肾内科护士必须掌握的五大问题

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发表于 2018-11-26 10:14:00 | 显示全部楼层 |阅读模式


一、保护患者的血管很重要
对于肾功能不全的患者,除非急诊抢救,一般不在非惯用手做各种穿刺。保护该侧肢体的动静脉,特别是CKD3期的患者,尤其要注意。因为随着肾功能的进展,务必要进行透析治疗,而血液透析需要建立体外循环血路美国的 2006年的KDOQI指南 ,K-dokou指出,动静脉内瘘仍是患者最有效、最经济、并发症最少的血管通路。 我们都称它为透析患者的“生命线”。动静脉内瘘一般都以前臂内瘘最佳,从鼻咽窝的位置往上做,静脉的好坏直接影响内瘘的使用寿命,医生做手术时部位的选择。


二、保护内瘘延长内楼的使用寿命:
内瘘使用时间不宜过早,一般术后4-6周,待静脉充分扩张,静脉壁肥厚后使用。加强对病人的宣教,让其学会自我观察,自我护理。
内瘘穿刺是血液透析的前提和中心环节,所以它是内瘘护理的重点。
1、严格执行无菌技术操作规程,首次穿刺要由经验丰富的护士选好穿刺位置,动脉尽量靠近吻合口2cm以上,这样充盈效果好,动脉端距静脉端8-10cm,防止再循环。
2、按纽扣式或梯式穿刺法,尽量延长瘘的长度,不可同一针眼反复穿刺。针头妥善固定,一定要粘紧针翼前的针梗,以免针头转动时刺破血管形成血肿。使用转动的内瘘针时针头斜面转向下方,以免形成动脉瘤。
3、穿刺针正对血管穿刺,即刺破皮肤后针尖就立即进入血管内,不宜反复抽拉,如一旦穿刺失败,应暂停使用内瘘一次,进针角度30-45度为宜,进针时针尖斜面向右进针,这样组织损伤、疤痕形成机会少。
4、拔针时持针柄双翼,呈“先慢后快”式拔针法,这样力量均衡,避免组织损伤,减轻疼痛。静脉端最好另开一路,以免内瘘穿刺、压迫次数多,也避免了血液再循环,对内瘘也是一种保护。


三、正确及时处理内瘘的并发症
1、出血
以渗血形式出现较多见,或是拔针后针眼未按牢,或易动患者使针头滑出,处理方法是针眼处洒少量云南白药,再用一块一剪为二的纱布折叠用拇指压住,力度适宜.对于易动患者,在固定好针头的同时,外面再用弹力绷带固定,预防为主。
2、感染
由于消毒不严格引起,处理方法是抗生素对症治疗。
3、血栓
表现为血流量不足,吻合处血管搏动震颤消失,血管杂音消失,处理方法是早期栓应立即拆开吻合前臂缝线取栓,还可用肝素或尿激酶溶栓。
4、心衰
当瘘管的血流量大于心输出量的20%引起,处理方法为 在有效透析的同时降低血流量。


四、正确的指导患者饮食
人体有8种必需氨基酸不能体内合成,必须由食物供给。能提供最完全的量和比例适当的必需氨基酸,合成人体蛋白质的比例高,产生代谢物少的一类食物有蛋清、牛奶、牛肉、家禽、鱼。
1、 摄入足够热量
透析前,患者由于恶心呕吐,进食量少,往往摄入热量不足,加上长期低蛋白饮食,导致患者消瘦,但常被水钠潴留所掩盖。维持性透析开始后,患者需摄入足够热量,以增加干体重,从而改善机体营养不良状态。
2、严格控制水的摄入量
维持性透析患者水的摄入量应为前一日尿量加500ml不显性失水。必须注意水分的来源,除了牛奶、水果、饮料外,食物中也含水分。食物中的水分常常被患者忽视,所以尽量避免食用汤类食品。
3、控制含钾食物
血钾过高会引起严重的心脏传导和收缩异常,甚至导致患者死亡。因此透析患者饮食应控制钾的摄入,特别是对少尿或无尿的透析患者。如:竹笋、青菜、红萝卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、芭乐、番茄、柳丁、桃子等,均应少用。避免摄入咖啡、浓茶、肉汤、鸡精、蜜饯、龙眼干。
4、控制钠的摄入
维持性透析患者食盐过多会导致患者口渴而饮水过多,从而发生高血压或水肿。维持性透析患者盐的摄入量一般为3~5g/d,无尿患者钠的摄入量应为1~2g/d。应避免高钠食物摄入,如咸菜、咸蛋、酱及各种腌制食品。
5、控制含磷食物摄入
慢性肾衰患者易产生高磷血症,是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺亢进的重要因素。
(1)含酵母的食物如养乐多、优酪乳、优格、乳酪、健素糖等,均含磷量高,应避免食用。
(2)豆类如红豆、绿豆、蚕豆,核果类如瓜子、核桃、腰果花生、栗子,磷含量均高,不可食用。
(3)米面类要避免全麦面包或糙米。
(4)其他如汽水、蛋黄、内脏也属于含磷高的食物。同时正确指导患者服用降磷药物:磷的结合剂如氢氧化铝片或碳酸钙片,服用时一定要敲碎,然后一口食物一口药配合吃才有降磷的作用。


五、保护临时颈内静脉导管更重要
临床工作中,对一些动静脉瘘未成熟和急性肾功能衰竭,急性药物中毒的患者,及生命期有限需进行血液透析的患者,我院大部分采用了颈内静脉置管的方法,建立血管通路进行血液透析。顾名思义保护静脉导管依然重要。
1、正确为患者固定
防止导管滑出、折叠、扭曲,防止液漏,操作时动作轻柔,防止牵拉静脉导管,嘱患者睡眠时取平卧位或健侧卧位,防止导管压迫或移位,告知患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏,必要时用手按住导管,以免腹压过大导管脱出,固定在皮肤上的缝线脱落时,应及时缝上,天气炎热出汗多或胶布过敏者,可用丝巾绕颈部一周固定导管,告知患者尽量穿开胸衣服,脱衣服时动作要轻,防止将导管拉出。(小编曾经发表一篇炎炎夏日如何固定临时颈内静脉置管的文章,详见 涨姿势!巧用丝巾解决临时颈内静脉置管易脱落问题!)
2、局部的清洁与消毒
术后穿刺处每天用活力碘消毒皮肤及导管,消毒范围要大于敷料覆盖面,保持敷料干燥清洁。
3、局部观察
观察伤口有无红、肿、热痛等感染征兆,以便及时处理手术当天或首次透析后观察穿刺处有无渗血、渗液,若有血肿形成、局部适度按压,24 h内局部冰敷,减少出血,24 h局部湿热敷,以利血肿消散。
4、导管的使用管理
颈内静脉导管应专管专用,尽量减少经导管药物治疗及采血、输血。
5、换药护理
换药时要认真细心,操作轻巧,防止缝线断裂引起导管滑脱,若导管意外脱出时,不能直接重新推入应将导管拔出、防止感染,穿刺口干血痂不可强行拭掉,应用生理盐水擦洗穿刺口周围皮肤,再用棉签去除局部分泌物或血痂。
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