重症急性胰腺炎预防非计划拔管53例的护理

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发表于 2018-6-28 17:50:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
 重症急性胰腺炎是一种常见的临床急腹症,具有病情凶险、预后不良、治疗棘手、并发症多等特点,目前病死率仍高达22%左右。近年来对SAP的治疗,在病变早期以内科综合治疗为主,通过留置中心静脉导管行液体复苏,留置鼻肠管行早期营养支持,留置双套管行腹腔灌洗,留置血液透析管行血液滤过,重症胆源性胰腺炎早期通过内镜介入,如内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)放置鼻胆管等治疗,使患者顺利度过急性反应期,仅少数SAP患者需要手术治疗。由于患者身上留置多种管道作为治疗和观察病情的重要手段,因此在护理方面做好预防非计划拔管的发生是治疗关键。2014年1月至12月,本院ICU通过多学科合作对SAP患者预防非计划拔管的常规护理进行了多项改进,取得了较好的临床护理效果,现报告如下。

 
1 临床资料  
      本组53例,男24例,女29例;年龄32~91岁,平均年龄56岁;依据美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南(2013版)诊断标准诊断为SAP;发病原因:胆道疾病28例,高脂血症21例,饮酒暴食3例,ERCP术后1例。
 
2 护理
2.2 识别重要管道   
       为减少非计划拔管发生率及不良后果,将导管分为重要管道和普通管道,实行分类护理。重要管道界定原则:重置困难,拔管后会导致严重并发症。任何管道只要符合其中一项或者两项,就被界定为重要管道。对于气管插管和气切套管,每班检查导管固定情况,系带松紧度和深度,防止呼吸机环路牵拉;鼻胆管用皮尺测量外露部分长度并做好记录,用记号笔在近鼻孔处的导管上画线做记号,用鼻贴在鼻和一侧脸颊上固定并用系带以双套结的方式绕颈1周打结固定;血液透析管、在B超或CT引导下或手术中放置的引流管,必须有缝线,妥善固定,并每小时检查导管的刻度和固定情况;对重要管道,用红色A4纸打印该管道的名称并张贴在床边监护仪下方,以警示提醒所有医护人员;
2.3 改进导管固定方式   
      管道安全护理,除了有良好的责任心外,还需要一定的技术支撑。为此,对导管的固定方式作了以下改进:将“爪形”贴应用于引流管及血液透析管、经外周置入的中心静脉导管(PICC)、中心静脉导管(CVC),即将粘性良好的3M胶布剪成爪形,左右两边胶布固定在患者的体表,中间一条缠绕在导管上,导管的穿刺口用3M薄膜敷贴固定;经口气管插管的固定:先用布胶将气管插管和牙垫固定增加摩擦力,用系带以双套结方式系紧布胶缠绕处的插管,经双侧面颊部至耳廓环绕1圈打结,再将另1条系带两端分别在两边耳后穿过第1条系带打结在头顶;气管切开患者如果脖子粗短,建议医生将气切套管两边的翼缝线固定。
2.4 改进约束工具   
       身体约束可以保护患者安全,预防非计划性拔管,保证治疗护理顺利进行,在ICU中使用率较高。约束前与患者及其家属进行沟通,告知使用约束带的必要性,并在知情同意书上签字,以免发生纠纷。患者使用腕部约束带后,双手还具有一定活动度,容易抓住手边的引流管造成意外拔管,予使用防抓手套,材料为网状布料,透气性好,其中一面置有防抓板,并有个环可将中指扣住,防止手掌翻转,同时,这款手套的头端是拉链,便于观察指端末梢情况,而且患者戴上后,可以有效防止抓住导管,预防拔管,当患者发生兴奋型谵妄,可以在使用约束防抓手套的同时使用腕部约束带。本组20例患者经评估有躁动、意识不清、不合作情况,使用约束防抓手套,未发生抓管拔管现象。
2.5  开展床边盲放鼻肠管技术  
       肠内营养支持在SAP治疗中的作用已普遍认可。早期肠内营养支持能改善SAP患者的营养状况,保护肠屏障功能,减少肠道细菌移位调节炎性介质反应,降低住院费用。之前,本科SAP患者营养管的建立是由消化科医生在胃镜引导下置入。现在,采用美国COEPAK鼻肠管经鼻无创放置,作为 SAP患者的营养管。置管时遵循3个“10 ”原则,即10mg甲氧氯普胺、等待10min 、体外保留10cm 。置管前向患者做好解释工作,为患者静脉缓慢注射10mg甲氧氯普胺;将患者置于坐位或半坐卧位,预测量营养管到胃的长度(从鼻尖到耳垂再到胸骨剑突处大约55~65cm),作一标识,用温开水浸泡导管及顶端,以激活水性活C-19润滑剂;甲氧氯普胺注射10min后,选择合适的鼻孔置管,置管长度到达标识处后,听气过水声或抽取体液测定PH值来确定导管已在胃内,继续轻柔缓慢地向前推进导管,直到导管外露10cm 后,通过对比气过水声,如果脐周强于胃部,或抽取出的体液PH值在6~7之间,确定营养管已进入小肠,撤除导丝,妥善固定,立即行床边腹部平片,确认营养管在十二指肠或空肠,为置管成功。置管成功后用鼻贴固定营养管,再用系带以双套结方式绕颈1周打结。本组25例使用corpak留置营养管,其中24例在置管后经腹部平片确认在十二指肠或空肠内,1例未成功,成功率为96% 。
2.6  翻身前Time Out 
       Time Out 意为“术前暂停”,指在手术或麻醉即将开始之前,参与手术的所有医护人员都暂时停止手中的工作,共同完成最后患者的确认工作,以确保在正确的患者、正确的部位实施正确的手术。本科将这个核对制度应用于SAP患者的翻身,在每次翻身之前,护士和护工一起Time Out ,目的是理顺管道,避免管道牵拉,防止因医护人员操作不当导致意外拔管。本组53例患者均在翻身前Time Out,未发生因医护人员操作不当导致意外拔管。
 
3 小结
      非计划拔管的预防是护理SAP患者工作的重要部分。如果护理不当,一旦发生非计划拔管,可能造成损伤、延长住院时间、增加患者花费,甚至导致死亡,带来医患纠纷的隐患。预防措施主要为通过多学科合作,预防谵妄发生,对管道进行分类护理,加强对重要管道的管理;使用合适的约束工具进行有效约束,采用先进的固定方式,开展新技术,翻身前Time Out 等,以避免意外拔管的发生,减少患者的痛苦,促进患者康复。
 
文献来源:
陈凤,陈香萍等重症急性胰腺炎预防非计划拔管53的护理。护理与康复,2016,15(4):340-343.(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)
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