错给发热患者输了止血药,又一次沉重代价,引以为戒! ...

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发表于 2019-6-11 17:17:09 | 显示全部楼层 |阅读模式


来源:纳洛酮的护理天地     作者:忘忧草


护士输错药在先,患者诉求之下主任言辞不当在后,事件进一步发酵,直接导致当班护士被除名……

案例回顾


近两日,@广西日报和@新闻在线报道了一起医疗差错事件:一位护士失误颠倒了两位患者的液体,结果被开除......

5月24日,南宁市民廖女士因为扁桃体发炎发高烧,到南宁市第八人民医院进行诊治。没想到医院给她输液时搞错了药水。

此事经媒体曝光后,引起了较大反响(此前报道《南宁一医院给患者输错药水,院方回应:药物可以代谢…》)。

此后,南宁市第八人民医院发布情况说明,通报了事件处理结果:

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点  评


从新闻报道中,我们可以看出,确实是当班护士为患者输错药在先:错把止血药输到了当事的发热病人身上。

但是,这种药物是止血药,对病人造成的伤害相对较轻,但不致于造成生命危险。正是基于这一点,该院患者诉求中心主任才会出现后面的言辞:院方回应——药物可以代谢……


正是由于代表医院发言的患者诉求中心主任出此"雷语",才激怒了患方,事件进一步发酵、升级,后来,此事经媒体曝光,引起了较大反响,院方最后迫于舆论压力,对涉事人员进行严惩。



处理结果如下:


1. 积极与廖女士沟通解释,院领导亲自向廖女士致电道歉,并表示将退回已付的治疗费,邀请廖女士到院进一步复查。


2. 对违反"三查七对"等相关制度的当班护士予以除名。同时免去患者诉求中心主任职务;对护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长进行诫勉谈话,并依医院奖惩条例进行问责。


3.立即在全院开展警示教育活动,开展医疗、护理质量安全的再次培训教育与督查,强化制度落实。


对于医护人员来说,我们除了聚焦患者的安全:患者经观察无异常反应,更多地把目光集中到了该院的第二条处理:当班护士除名,患者诉求中心主任免职,对护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长进行诫勉谈话及问责。


输错药事件的处理应对如果妥当,患者及家属经观察无异常反应,也许这事可以像既往一样,按护理不良事件进行妥善处理,然而,本案例为何到如此地步?


原因分析


1、护士因素    

当班护士"因当时病人多",病人多就会出现忙乱,查对不严导致输错药。
2、沟通因素   
该院患者诉求中心主任医患沟通中失误,出现言辞不当:药物可以代谢……即使是大实话,但患者对此反应强烈,酿成事态升级。
3、管理因素   
当班护士是因为当时病人多才出现忙中出错的,管理层面也有问题。

经验总结

这起护理不良事件,现在可谓是已经尘埃落定,但相关涉事人员却付出了沉痛的代价:当班护士除名,患者诉求中心主任免职,对护理部主任、急诊科主任、急诊科护士长进行诫勉谈话及问责。

尤其是当班护士,由于查对制度执行不严,给当事患者带来伤害的同时,给自己的职业人生也涂上了厚重的污点。

护理核心制度的落实,绝不是停留在纸面上,更要落实在行动上!

医患沟通的重要性,在这例护理不良事件的处理应对中,给业内医务人员又上了一课。沟通顺利,事件得到妥善解决。沟通不当,直接导致事态升级!此负面舆情,即是明证。

重视医患沟通,医患沟通的技巧,医务人员一辈子的必修课!

护理人员的工作有忙有闲,病人多,工作量大的时候,正是值班护士不良事件易发的高危时段,除了当班护士严格执行核心护理制度之外,护理管理者也应有预见性,如临时增派人手、实行弹性排班等,都是应对之策。

这也是事态升级后,该院对护理管理层面进行惩戒的重要原因。

护理管理举措得力,能有效消减护理不良事件的发生。

总之,前事不忘后事之师。



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