严重护理不良事件!这个护士会怎样?

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发表于 2019-8-12 17:02:40 | 显示全部楼层 |阅读模式
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实习生将同屋两个病人续液拔针搞混如何处置?





话题
@岁月静好:
各位老师,请教个问题,最近科里出现这样一个事故,同屋2个病人,一个需要拔针,一个换液体,实习护士单独操作,错给需要拔针的病人换上了旁边病人的液体,在给另一个病人拔针时才意识到了错误。针对这件事情,我打算召开科室会议,但我新上任做护士长没有这方面的经验,急需指教。谢谢。


事件定性


需要拔针的患者,没拔针,被换上了错误的药液。需要续液的患者,差点被拔了针!
换错药,属于护理不良事件


原因分析


1.违反护理制度
本案,护理人员违反了两个护理制度:《护理带教管理制度》、《查对制度》。
第一,实习带教未严格执行;
第二,未执行查对制度。


2.未做到严格查对  
换液前再次查对,显然没有做到。


3.带教管理不严  
实习生单独去执行换液、拔针的任务,护理带教老师知道吗?实习生带教工作培训不到位,护理人员对查对制度力度不够,工作不仔细。


4.护理中断事件应对失措
换液与拔针搅在了一起,使本来要换液或是拔针的单一事件,二者搅在了一起,实习生应对不力,一心不能二用,被打扰之后,导致出错。


这次换错液事件,怎么处理?


1.科内处理
除了对当事的实习生进行批评教育,带教老师也难辞其咎。此外,还要对此事件进行鱼骨图分析。
事件处理时,首先应该考虑患者是不是知情?如果患者知情,该怎么办就怎么办。不知情的情况下,即使纠正之后,科室内处罚,妥善处置后,仍须上报。
该不良事件中,由于换错药的病人是事发医院的本院职工的家属,很是理解护士的工作和辛苦,并未追究,因此,在对患者进行充分沟通和表示感谢后,主要就是事后的改进和管理。


2. 不良事件上报    
按照护理不良事件进行上报,填写上报表,认真填写上不良事件的经过、结果、处理等。


3. 召开分析讨论会   
召开分析讨论会,对此事件进行鱼骨图分析,分析原因,有针对性的进行整改。敲响警钟,引以为戒。


护士长想扣发当事人200元奖金,会不会小题大做?


科内处理是必须的。每一件护理不良事件都必须进行整改、整顿,不然,就不会引起护理人员的重视。


处理的目的不是为了“整人”,更不是为了“罚钱”,而是为了整改、杜绝再犯,避免同类的不良事件再次发生


由于这起护理不良事件未造成严重的不良后果,科室在处理惩罚力度上可酌情减轻,把重点落实在整改、培训上,做到护理质量的持续性改进。


这起护理不良事件,如何整改?


1.强化护理工作制度的学习   
从查对制度和流程、护理带教管理制度、护理不良事件报告制度进行重点学习、培训。


2.专题培训
护理中断事件的应对,无论是实习生,还是护理人员,都需要进行这样的专题培训。

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