这种药皮下注射,请不要照搬教科书!

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发表于 2020-1-14 16:47:05 | 显示全部楼层 |阅读模式
所有外科科室、神经内科、心血管内科、内分泌、肾内科等住院患者护理措施的落实中,静脉血栓栓塞症类并发症的预防是很重要的,而抗凝治疗是预防VTE的基础。低分子肝素是应用最广泛的抗凝药物,低分子肝素类药物皮下注射易导致注射部位皮下出血,同时伴有局部疼痛。

现在,我就告诉大家一种相对规范、标准的注射方法吧?是不是很期待哦!

目前临床上可供皮下注射的抗凝剂包括低分子肝素类、磺达肝癸钠等。我院常用的是预灌式注射器或安瓿瓶型的低分子肝素钙注射液、低分子肝素钠注射液。
2019年8月份,《介入放射学杂志》发布了“抗凝剂皮下注射护理规范专家共识”(以下称共识),明确了低分子肝素类等抗凝剂的注射要求。


本共识基于护理循证实践,从护理人员临床专业经验和患者感受及愿望出发,建立了规范的抗凝剂皮下注射操作流程,旨在使护理人员掌握正确的抗凝剂皮下注射技术,从而降低注射局部不良反应发生率,改善护理质量,提高患者用药依从性,保证抗凝治疗临床效果,促进医疗安全。

下面让我们从十大方面来详细了解一下吧。

No.1
注射部位的选择


共识中推荐注射部位是
腹壁、双侧大腿前外侧上1/3、双侧臀部外上侧、上臂外侧中1/3。优选腹壁哦!不同注射部位药液吸收速度不同,依次为腹部 >上臂 >大腿 >臀部。

  • 非妊娠期成年患者,无论单次注射或长期注射,抗凝剂注射部位优选腹壁
    腹壁注射部位是,上起自左右肋缘下1cm,下至耻骨联合上1cm,左右至脐周10cm,避开脐周2cm以内。需长期皮下注射低分子肝素时,推荐注射前使用腹壁定位卡定位(见图1)。

  • 儿童患者,适宜选择臀部或大腿

  • 妊娠晚期(妊娠28周至临产前48h)患者选择腹壁注射时,经B超测定双侧前上侧腹部、前下侧腹部、中上侧腹部、中下侧腹部8个区域皮下组厚薄程度,在确定皮下组织厚度大于注射针头直径后,予以左右腹部轮换注射。

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图1:抗凝剂皮下注射腹部定位卡

No.2
注射体位的摆放


共识中对于体位有更加详细的介绍:
  • 腹壁注射时,患者宜取屈膝仰卧位,嘱患者放松腹部。

  • 上臂外侧注射患者宜取平卧位或坐位

  • 坐位注射上臂外展 90°(置于椅背),患者肩部放松。


No.3
注射前是否排气


临床上无论是哪种注射方法,我们学校学的都是排尽空气。而预灌式抗凝针剂,共识推荐注射前不排气,针尖朝下,将针筒内空气轻弹至药液上方。

No.4
注射角度


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图2:各种注射方法的注射角度

请大家注意。共识中推荐:
  • 无论是上臂还是腹壁注射,均建议提捏皮肤穿刺。

  • 方法:左手拇指、示指相距5~6cm,提捏皮肤成一皱褶,右手持注射器以执笔姿势,于皱褶最高点垂直穿刺进针。是垂直穿刺进针哦!而不是常规的45°!


No.5
注射前是否抽回血


共识推荐意见注射前不抽回血。因为:皮下组织由结缔组织和脂肪小叶构成,结构疏松,少有毛细血管。临床操作时左手全程提捏皮肤,右手垂直进针,很难抽回血,如勉强换手操作,容易导致针尖移位,加重组织损伤。

No.6
注射速度与拔针

持续匀速注射 10s,注射后停留10s!注射后停留10s!注射后停留10s!(重要事情说三遍)!再快速拔针。

No.7
注射后是否按压

请大家注意这个要求也与教科书不同哦!
  • 拔针后无需按压

  • 如有穿刺处出血或渗液,以穿刺点为中心,垂直向下按压3~5min。

  • 拔针后如发现皮肤渗液,则需适当压迫,压迫力度以皮肤下陷1cm 为宜


No.8
针对患者的健康宣教

①嘱患者注射过程中勿突然更换体位。

②注射部位禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉,以免引毛细血管破裂出血。

③皮带、裤带避免束缚过紧。

④指导患者发现下列情况要及时告知医护人员:腹痛,牙龈、眼睑球结膜、呼吸道、消化道出现出血症状;腹壁注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛;局部或全身有过敏反应,如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等。

No.9
注射注意事项


①用拇指和示指提捏皮肤,注射全程保持皮肤皱褶高度不变。

②皮下注射深度应根据患者个体差异、皮下脂肪厚度决定,如发现针头弯曲,应立即拔针。

③患者腹部系皮带、裤带处不予注射。

No.10
相关并发症及处理对策


(1)  皮下出血
临床表现为:瘀点(<2 mm)、紫癜(3~5 mm)、瘀斑(>5mm)、血肿(深部出血伴或不伴有皮肤隆起)。

处理对策
①记号笔标记皮下出血范围,严密观察并记录。

②临床上可用于治疗皮下瘀斑的药物有硫酸镁湿敷贴、水胶体敷料、云南白药、多磺酸黏多糖乳膏等。

硫酸镁湿敷贴主要利用其高渗透压平衡原理,能缓解组织损伤后的反应;水胶体敷料通过减轻肿胀和疼痛,防止组织坏死而发挥作用;云南白药贴及气雾剂能有效减少出血和抑制炎性物质释放;多磺酸黏多糖乳膏能防止浅表血栓形成,阻止局部炎症发展并加速皮下出血吸收。

(2) 疼痛

处理对策
①非预灌式注射剂注射时,宜选择长度最短、外径最小的针头;

②注射时避开毛囊根部;

③复合碘棉签消毒并完全待干后再注射;

④针头距离皮肤高度适中,以腕部力量穿刺,进针轻、 稳、准;

⑤注射全程患者感觉注射部位锐痛剧烈或持续疼痛时,应检查和评价注射方法是否得当;

⑥儿童患者应限制 1~2 名家长陪同,指导家长注射过程中配合引导患儿注意力转移。

(3) 过敏反应
局部过敏症状主要有皮疹,并伴有瘙痒、麻木感。全身性过敏症状较为罕见,低分子肝素的全身反应主要为 HIT。

处理对策
①注射前充分评估患者过敏史,存在肝素类药物过敏或 HIT 病史者禁用。

②注射后发生 HIT 患者,可选择阿加曲班等非肝素类抗凝药物,需停用低分子肝素并选择替代抗凝用药。

③皮疹瘙痒明显者, 可局部外用糖皮质激素类药物;退热贴含有桉叶油、薄荷油、薰衣草油等成分,外贴应用可在降低局部皮温、 减慢神经传导速率的同时,兼有止痒、止痛、化瘀、消肿的作用。

(4) 弯针、断针

处理对策
①安慰患者,保持原有体位,防止断针向肌肉或深部组织陷入。

②避免情急之下采取抠、挤等方法,造成局部组织红肿、破溃,加重取针难度和局部组织感染, 甚至导致断端针头游走、移位。

③断针部分显露于皮肤外,护士可用无菌镊子或蚊钳夹针拔出;断端与皮肤相平,断面可见,可用左手拇、食二指垂直向下,按压断针周围皮肤使之下陷,使断面露出皮肤,右手持无菌镊子拔出;断端完全没于皮下或肌层,可在 X 线定位下,局部切开取出。
综上所述低分子肝素类等抗凝剂的注射流程如下:

1
使用预灌式抗凝剂,无须排气,气泡在上;

2
使用腹壁皮下注射定位卡,按数字顺序(图 1)合理选择注射部位;

3
消毒:有效碘含量为 0.45%~0.55%的复合碘棉签以穿刺点为中心, 螺旋式消毒两遍,范围直径≥5cm,自然待干;

4
保持左手拇、示指相距5~6cm,提捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶;

5
于皱褶最高点快速垂直进针,毋需抽回血;

6
缓慢匀速推注药液10 s,药液推注完毕针头停留10s,快速拔针后不按压;

7
操作前、中、后认真核对身份和药物信息,妥善安置患者并做好皮下注射后健康宣教;

8
终末处理、洗手、记录、签名。

看完文章,相信大家对于抗凝剂皮下注射会更加安全、规范、标准啦。
如果大家想更加深入的了解专家共识,点击查看“抗凝剂皮下注射护理规范专家共识”,里面内容更全哦!

参考文献:
[1]  中国静脉介入联盟,中国医师协会介入医师分会外周血管介入专业委员会.抗凝剂皮下注射护理规范专家共识[J].介入放射学杂志,2019,28(8):709-716.
[2]  李小寒,尚少梅.基础护理学[M].北京:人民卫生出版社,2017:369-373.

作者:赵素珍
图片:抗凝剂皮下注射护理规范专家共识、基础护理学
感谢作者来稿!来源:中华现代护理杂志

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