肠造口及周围皮肤并发症竟然有11个?解读:护理团体标准...

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发表于 2020-2-11 10:50:44 | 显示全部楼层 |阅读模式

            由中华护理学会2019-11-10 发布,2020-01-01实施的中华护理学会团体标准T/CNAS 07-2019《成人肠造口护理》(以下简称《标准》),已经开始实施了。本标准由中华护理学会提出并归口,按照 GB/T 1.1—2009 给出的规则起草,本标准规定了成人肠造口护理的基本要求、术前护理和术后护理等三大方面的内容。
下面,就T/CNAS 07-2019标准进行解读。
《成人肠造口护理》标准,都有哪些基本要求?
1
应指导患者及照护者选择合适的造口护理用品并掌握其使用。
2
应对患者进行心理状态评估及支持。
3
宜在术前一天为患者进行造口定位。
4
应在术后每天进行造口评估,及时发现造口及周围皮肤并发症并予以处理。
5
宜建立由手术医师、护士、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队共同管理患者。
成人肠造口的术前护理有哪些?
主要指患者的造口定位。
1
造口部位
肠造口宜位于腹直肌上,避开疤痕、皱褶、骨隆突或腰带等部位。
2
造口定位
#回肠造口回肠造口宜在右下腹脐与髂前上棘连线中上1/3 处或脐、髂前上棘、耻骨联合三点形成的三角形的三条中线相交点。
#乙状结肠造口乙状结肠造口用前述方法定位在左下腹。
#横结肠造口横结肠造口宜在上腹部以脐和肋缘分别做一水平线,两线之间,且旁开腹中线5-7cm。
3
肥胖者造口位置
体质指数(BMI)≥30kg/㎡者,造口位置宜定在腹部隆起的最高处。
4
两个以上造口
计划行两个以上造口手术者,定位不宜在同一条水平线上,造口之间相距5-7cm。
5
造口要求
造口定位以患者取半坐卧位、坐位、弯腰、站立等不同体位时能看到造口为宜。
6
造口标记
宜用手术记号笔画实心圆标记造口位置。
成人肠造口术后如何护理?
主要有造口评估、造口护理用品的选择与使用、结肠造口灌洗、健康教育四大方面的内容。 下面,分而述之。
(一)造口评估
应术后每日进行造口评估 (见下表),及时发现造口及周围有无异常情况。
表:造口评估的项目及内容
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(二)造口护理用品的选择与使用
应术后每日进行造口
1
造口护理用品的选择
a)手术早期宜选用透明、无碳片、开口袋,康复期可选择不透明造口袋。
b)排泄物稀薄宜选开口袋,排泄物稠宜选开口袋或闭口袋。
c)视力障碍者宜选透明造口袋,手灵活性差者宜选预开口造口袋。
d)腹部平坦或膨隆宜选平面底盘,造口回缩宜选凸面底盘加腰带。
2
造口底盘发白或卷边时,宜尽快更换,宜在清晨空腹时进行。
更换造口袋流程图:
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3
造口袋内1/3-1/2 满时,宜排放造口袋内排泄物。
(三)结肠造口灌洗
如何进行结肠造口灌洗?
1
乙状结肠造口和降结肠造口患者可每日或隔日进行结肠造口灌洗,若连续发生两次灌洗间隔有排便现象,则宜调整灌洗液量或不再进行灌洗。
2
应提供安全隐蔽、独立的卫生间或房间,协助患者坐于马桶上或便器旁。
3
应准备结肠造口灌洗用品和 39℃-41℃的温开水 1000ml。
4
灌洗前应戴手套,用食指探查造口的肠腔走向。
5
灌洗速度宜为100ml/min,成人灌洗量 500-1000ml/次。若灌洗过程中患者出现面色苍白、出冷汗、腹痛、头昏眼花或血压骤降、脉搏上升等情况,应立即停止灌洗。
6
应在灌洗后 15-30min评估排泄物的颜色、性状、量等。
7
每次灌洗时,宜确保液体全部灌入到肠腔内。
(四)患者教育
1
回归正常生活
a) 饮食无特殊饮食禁忌,回肠造口和造口狭窄者避免进食木耳、菌菇、芹菜等难消化及纤维过长易成团食物,可适当控制易产气、异味、辛辣、生冷等食物。
b) 衣着宜着稍宽松衣服,系腰带时,应避开造口的位置。
c) 沐浴待手术切口愈合、体力恢复,可沐浴和游泳。结肠造口者可将造口袋揭除后沐浴,回肠造口者宜佩戴造口袋沐浴;游泳前造口袋周围可粘贴防水胶布或弹力胶贴。
d) 旅游 旅游出行前应备足造口护理用品并随身携带。
e) 性生活 体力恢复后可尝试恢复性生活,性生活前排空造口袋或更换新的造口袋,并检查造口袋的密闭性。
2
回归正常社交
a)当手术切口愈合、体力恢复后,可回归工作和社交,但应避免从事搬运、建筑等重体力劳动。
b)参加工作和社交活动前宜排空造口袋或更换新的造口袋,并随身携带造口护理用品。
肠造口及周围皮肤并发症有哪些?如何观察及护理?
主要有造口出血、造口水肿、造口缺血/ 坏死、皮肤黏膜分离、造口回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝、造口周围皮肤损伤、造口周围肉芽肿、造口周围毛囊炎等11个并发症,下面,就其临床观察与护理,分述如下。
1
造口出血
观察与护理:
a)应评估出血部位、量。
b)造口浅表渗血可压迫止血,若压迫无效可撒涂造口护肤粉或使用藻酸盐敷料按压。
c)非造口肠腔出血可用浸有 1‰肾上腺素溶液的纱布、云南白药粉等外敷,然后纱布压迫止血或硝酸银烧灼止血。止血无效时报告医生。
2
造口水肿
观察与护理:
a)应评估水肿发生的时间、肿胀程度、造口血运及排泄情况等。
b)黏膜皱褶部分消失的轻度水肿者,可放射状剪裁造口底盘,剪裁孔径比造口根部大3-6mm,并观察水肿消退情况。
c)黏膜皱褶完全消失的重度水肿者,可用 3%高渗盐水或 50%硫酸镁浸湿纱布覆盖在造口黏膜上,2-3次/日,20-30min/次。
d)合并脱垂者,水肿难以消退且脱垂的肠管无法回纳,应注意观察和保护肠管,并报告医生。
3
造口缺血/ 坏死
观察与护理:
a)应评估缺血/坏死的范围、黏膜颜色等。
b)宜选用二件式透明造口袋。
c)宜遵医嘱去除造口周围碘仿纱布,或将缺血区域缝线拆除 1-2针,观察血运恢复情况。
d)造口局部缺血/坏死范围<2/3者,可在缺血/坏死黏膜上涂撒造口护肤粉。
e)造口缺血/坏死范围≥2/3或完全坏死者,应报告医生。
4
皮肤黏膜分离
观察与护理:
a)应评估分离的范围、大小、深度、渗液量、基底组织情况及有无潜行。
b)浅层分离,宜用造口护肤粉喷洒局部;深层分离,宜去除黄色腐肉和坏死组织,可用藻酸盐敷料充填伤口;合并感染时,宜使用抗菌敷料。
c)上述步骤后宜涂抹防漏膏/条、防漏贴环或应用水胶体敷料隔离。
d)分离较深或合并造口回缩者,可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。
5
造口回缩
观察与护理:
a)应评估回缩的程度、造口底盘和周围皮肤的浸渍情况。
b)可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。
c)回缩合并狭窄者,应报告医生。
6
造口狭窄
观察与护理:
a)应评估狭窄的表现及程度。
b)若患者食指难以伸入造口,应指导患者减少不溶性纤维摄入、增加液体摄入量,可使用粪便软化剂或暂时性使用扩肛;小指无法伸入造口时,应报告医生。
7
造口脱垂
观察与护理:
a)应评估肠管脱出时间、长度、套叠、水肿、血供等情况。
b)宜选择一件式造口袋,并调整造口底盘的开口大小。
c)宜在患者平卧且造口回纳后更换造口袋。
d)自行回纳困难者,宜手法回纳;伴水肿时,待水肿消退后回纳。回纳后均宜使用无孔腹带包扎。
e)脱垂伴缺血坏死或不能手法回纳者,应嘱患者平卧并报告医生。
8
造口旁疝
观察与护理:
a)应评估平卧时造口旁疝是否还纳、可触及的筋膜环缺损大小。
b)可使用造口腹带或无孔腹带包扎,定时松解后排放排泄物。
c)结肠造口灌洗者应停止灌洗。
d)造口颜色变暗或持续疼痛,无气体、粪便从造口排出,患者食欲不振、腹胀、恶心、呕吐,或突入疝环的肠管发生嵌顿时,应报告医生。
9
造口周围皮肤损伤
观察与护理:
a)应评估造口周围皮肤损伤的部位、颜色、程度、范围、渗液情况等,判断损伤类型。
b)若为潮湿相关性皮肤损伤,可使用无刺激皮肤保护膜、造口护肤粉或水胶体敷料,必要时涂抹防漏膏/条或防漏贴环等。
c)若为过敏性接触性皮炎,应停止使用含过敏源的造口护理用品,遵医嘱局部用药。
d)若为机械性皮肤损伤,可根据情况使用伤口敷料;黏胶相关性皮肤损伤宜选择无胶带封边的造口底盘,压力性损伤应去除压力源。
10
口周围肉芽肿
观察与护理:
a)应评估肉芽肿的大小、部位、数量、软硬度、出血情况等,首次处理肉芽肿时应留标本送病理检查。
b)较小肉芽肿,可消毒后使用钳夹法去除肉芽肿,局部喷洒造口护肤粉并压迫止血。
c)较大肉芽肿,可用硝酸银棒分次点灼,一般每 3 天一次,直至完全消退。
d)有蒂肉芽肿,可用无菌缝线套扎根部阻断血供而使肉芽肿逐渐坏死脱落。
e)处理困难的肉芽肿,应报告医生。
11
造口周围毛囊炎
观察与护理:
a)应评估造口周围毛囊炎的表现,遵医嘱进行细菌培养以明确感染类型,根据细菌培养结果进行药物治疗。
b)可使用抗菌皮肤清洗剂清洗造口周围皮肤,毛发稠密者及时剃除。
c)局部可用 0.9%生理盐水清洗后外涂抗生素软膏或粉末。
d)有脓肿者,可配合医师切开排脓后使用抗菌敷料加水胶体敷料,再粘贴造口袋。
如何做好肠造口患者的心理护理?
肠造口对人身心影响很大,患者的心理支持很重要。下面,我们把心理护理单列出来,分术前术后两方面进行重点阐述:
1
术前心理支持
a应评估患者的心理状态,确定存在的主要问题。
b应鼓励患者说出自己的感受,耐心倾听。
c应帮助患者认识肠造口手术的目的,增强对手术成功的信心和康复的勇气。
2
术后心理支持
a应评估患者对造口的接受程度。
b术后首次让患者观看造口时,宜在清洁造口及周围皮肤后。
c宜鼓励患者参与造口自我护理,可安排同伴教育。
d当患者出现拒绝直视或触摸造口、不愿意参与排泄物的排放、表情淡漠、哭泣等情况时,应报告主管医师。
《成人肠造口护理》牵涉哪些相关术语和定义?
1
肠造口 stoma
出于治疗目的将一段肠管拉出腹壁外所做的人工回/结肠开口,粪便由此排出体外。
2
单腔/ 双腔 造口 end/double stoma
回/结肠连续性完全中断,只将肠管近端在腹壁外开口称为单腔造口,肠管近端和远端分别在腹壁外各自开口称为双腔造口。
3
袢式造口 loop stoma
回/结肠连续性没有完全中断,肠管近端和远端在腹壁外同一开口。
4
结肠造口灌洗 colostomy irrigation
将一定容量的温水经结肠造口灌入肠腔,以刺激肠蠕动,清除结肠内的粪便及积气。
参考文献
1 、中华护理学会团体标准T/CNAS 07-2019《成人肠造口护理》


来源:中卫护研院
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