超实用的十项评估表,ICU护士一定要收藏!

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发表于 2020-2-16 15:57:28 | 显示全部楼层 |阅读模式
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一、首先是大家最熟悉的GCS评分啦:
睁眼
语言反应
运动反应
自行睁眼
4
回答正确
5
遵嘱动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
胡言乱语
3
刺痛躲避
4
不能睁眼
1
只能发音
2
刺痛屈曲
3
不能发音
1
刺痛过伸
2
无动作
1
三者得分表示意识障碍的程度,最高15分,表示意识清醒;8分以下为昏迷;最低3分。
相信大家已经烂熟于心了!
二、镇静药虽好,也不能贪量哦!镇静评分送给您,帮您做好患者的镇静:
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三、偏瘫?乏力?怎么办?肌力评估很重要:
分级
临床表现
O级
完全瘫痪,肌力完全丧失
Ⅰ级
见肌肉轻微收缩,但无肢体运动
Ⅱ级
可移动位置但不能抬起
Ⅲ级
肢体能抬离但不能对抗阻力
Ⅳ级
能做对抗阻力的运动,但肌力较弱
Ⅴ级
肌力正常
四、创伤后疼痛、术后疼痛,患者到底有多痛?疼痛评估献给您:
一、数字评分法(numeric rating scalek, NRS)NRS是一个从0-10的点状标尺,0代表不疼,10代表疼痛剧烈。由患者从0-10选一个数字描述疼痛。询问患者:您的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。疼痛程度分级标准:0:无痛;1-3:轻度疼痛;4-6:中度疼痛;7-10:重度疼痛。
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
无痛 剧痛
二、面部表情评分法(face pain scale FPS)由六种面部表情及0-10分构成,程度从不痛到疼痛难忍。由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度。
无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛
三、CPOT评分
指标描述分数
面部表情未见面部肌肉紧张0
表现为皱眉,面部肌肉紧张1
出现以上所有表情并双眼紧闭2
身体运动安静,无运动(不一定表示无疼痛)0
缓慢小心地移动,轻抚痛处,通过移动身体引起别人的注意1
拉扯气管插管,试图坐起,在床上翻来覆去,不配合指示,袭击工作人员,试图翻越床栏2
四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力0
被动运动时有阻力1
被动运动时阻力非常大,无法完成动作2
人机同步(有插管)or发声(无插管)通气顺畅,无呼吸机报警0
呛咳,呼吸机报警触发,疼痛时自主呼吸暂停1
人机不同步,呼吸机频繁报警2
说话时语调平稳或不出声0
叹息、呻吟1
哭喊、抽泣2
ICU护士每日都要接触到的五大评分,这里都有!拔管?跌倒?压疮?血栓?做好评分,及时发现处理,跟不良事件Say “拜拜”!
五、日常生活活动能力:
项 目
评分
标 准
进 食
0
需极大帮助或完全依赖他人,或留置胃管
5
需部分帮助
10
可独立进食
洗 澡
0
在洗澡过程中需他人帮助
5
准备好洗澡水后,可自己独立完成洗澡过程
修 饰
0
需他人帮助
5
可自己独立完成
穿衣
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助(能自己穿或脱,但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等)
10
可独立完成
控制 大便
0
完全失控
5
偶尔失控
10
可控制大便
控制 小便
0
完全失控或留置导尿管
5
偶尔失控或需要他人提示
10
可控制小便
如 厕
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助(需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等)
10
可独立完成
床椅 转移
0
完全依赖他人
5
需极大帮助(较大程度上依赖他人搀扶和帮助)
10
需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)
15
可独立完成
平地 行走
0
完全依赖他人
5
需极大帮助(行走时较大程度上依赖他人搀扶,或坐在轮椅上自行在平地上移动)
10
需部分帮助(需他人搀扶,或使用拐杖、助行器等辅助具)
15
可独立在平地上行走45m
上下 楼梯
0
需极大帮助或完全依赖他人
5
需部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖等)
10
可独立上下楼梯
评分结果:
≤40分为重度依赖,全部需要他人照护
41~60分为中度依赖,大部分需他人照护
61~99分为轻度依赖,少部分需他人照护
总分100分,无需依赖,无需他人照护
六、Morse跌倒评分:
项 目
标 准
分数
最近3个月内有无跌倒

0

25
两个或两个以上疾病诊断

0

15
步行时需要帮助
否、轮椅、平车
0
拐杖、手杖
助步器
15
接受药物治疗(散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂、轻泻剂、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药)

0

20
步态/移动
正常
卧床不能移动
0
虚弱
10
严重虚弱
20
精神状态
自主行为能力
0
无控制能力
15
总分
危险程度:轻度危险<25分;中度危险25-45分;高度危险>45分
七、压疮评分:
分项
评分标准
1分
2分
3分
4分
感知能力
完全受限
非常受限
轻度受限
无损害
潮湿:
持续潮湿
常常潮湿
偶尔潮湿
罕见潮湿
活动能力:
卧床
坐轮椅
偶尔步行
经常步行
移动能力
完全受限
严重受限
轻微受限
不受限
营养
重度营养摄入不足
可能营养摄入不足
营养摄入适当
营养摄入良好
摩擦和剪切力
存在问题
潜在问题
无问题:
Braden Scale:15-18低危;13-14中危;10-12 高危;≤9分极高
八、导管滑脱危险评分:
[tr][/tr][tr][/tr][tr][/tr][tr][/tr][tr][/tr][tr][/tr]
导管脱落危险项目危险分值
年龄≥75岁或≤14岁2
意识烦躁/谵妄3
嗜睡/意识模糊2
昏迷/使用镇静剂1
精神状态精神行为异常/抑郁3
痴呆/认知障碍2
管道类型高危导管:1、动脉置管 2、气管切开导管 3、气管插管 4、脑室引流管 5、三腔二囊管3
中危导管:1、深静脉置管/PICC 2、透析管路 3、颅内监测管 4、颅内引流管 5、鼻胃管/鼻胆管 6、空肠营养管 7、胸腔引流管 8、心包/纵膈引流管 9、腹腔引流管 10、盆腔引流管 11、腰大池引流管 12、造瘘管 13、T管 14、VSD负压引流 15、硅球引流 16、创腔引流管 17、肛管2
低危导管:1、腹膜透析管 2、导尿管 1
管道固定方式胶布3
固定器/水囊2
缝合1
活动使用助行器/行动不稳2
绝对卧床/定时翻身1
疼痛/不适中度-重度疼痛(疼痛评分4-10分)/有不适,不能耐受2
轻度疼痛(疼痛评分1-3分)/有不适,可耐受1
病史拔管史3
约束有约束指征无约束3
合作性差/不配合3
总分40
评分≤8分低危,评分9~12分中危,≥13分高危
九:静脉血栓危险评分:
评估项目
评分标准
日期
0
1
2
3
4
5
6
7
年龄(岁)
10-30
31-40
41-50
51-60
61-70
>70
体重指数(BMI
16-19
20-25
26-30
31-40
>40
机体活动能力
0




特殊风险
服用 避孕药
20-35岁
服用 避孕药
35岁以上
妊娠/产褥期
创伤风险
注:创伤部位用于术前评估,手术因素用于术后评估且一次只能选择一个选项;各项目评分取最高值
头部;胸部
头胸部;脊柱
骨盆
下肢
手术因素

小手术(<strong>1500
SBP1201.5
十、急性生理和慢性健康状况评价系统(APACHE)
急性生理和慢性健康状况评价系统(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)是一类评定各种危重患者尤其是ICU危重患者病情严重程度及预后的评价体系,是目前国际上应用最广泛且较权威的评价方法。内容较多,请耐心看哦!
APACHEⅡ评分由急性生理评分(acute physiology score,APS)、年龄、慢性健康状况评价(chronic health status,CHS)三部分构成,可以计算院内死亡风险(R值)。APS由常用并最能体现急性生理改变的12项参数构成,每项0~4分,均取入住ICU后24h内的最差值(最高或最低值,同时存在高值或低值时,按高分计算,不累计记分),各项分值之和即为APS,最高60分,最低0分。年龄按不同阶段分为0~6分,CHS由轻到重分别为0、2、5分。以上三部分共同组成APACHEⅡ评分,总分范围为0~71分(表 8-1-7)。患者院内死亡风险(R值):ln [R(1-R)]= -3.517+APACHEⅡ得分×0.146+0.603(仅限于急诊手术后患者)+患者入住ICU的主要疾病分值(表 8-1-8)。APACHE评分是非特异性疾病病情严重程度评价和预后预测方法的代表,主要适用于综合性ICU(成人),也可用于急诊室和普通病房,对大多数疾病均有普遍适用性。

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