女人被狗咬,病人去医院打针护士竟然把狂犬疫苗给扔了 ...

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发表于 7 天前 | 显示全部楼层 |阅读模式

案例

2019年11月3日上午,哈尔滨市民相某被邻居家狗咬伤脚趾,当时伤口比较深,在朋友的陪同下来到医院就诊。当时医生给相某开了三种药品。破伤风、狂犬疫苗、球蛋白。当时相某只是注射了两针。


11月6日,相某再次注射的时候,很快就发现了端倪。因为这次注射狂犬疫苗在胳膊上,当班的护士也明确表示了,注射疫苗要在胳膊上进行。可是第一次注射时,压根就没有在胳膊上打针。换一句话说,几天前护士压根就没有给她注射狂犬疫苗。病人和家属立刻把这个情况反映给了院里。找到护士长调出了监控,发现护士明明抽好了药品,但是并没有给病人注射,而是在病人走后把药给扔了。该院长表示,护士可能是因为忙碌忘记了给病人注射,并且愿意补偿病人3000元钱。





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图片来自新闻夜航




分析

这起用药不良事件出现在门诊,相比临床工作中的条条框框,门诊很多流程相对来说比较简化。医生处方写的清楚明白,但没有经过两个护士的核对,当班护士因为工作量大、独自一个人执行,单人核对又缺乏认真的态度,所以就漏掉了第一针。


出了事情以后,谁都会来一个“事后诸葛亮”,其实这样的做法治标不治本,不能从根本上解决问题,是杜绝不了差错事故的发生的。


这让笔者不由得想起一起重大的输错血事件。


2017年 4月6日,香港马嘉烈医院发生“输错血”事故,一名年资不足两年的护士因为工作疏忽,未仔细核对病人手带资料,误将O型血输给了不需要输血的70岁病人,输血期间被另外的一名护士发现,被输错血的病人幸好是AB型血,(万能受血)且输入量不超过5毫升,经过检查没有出现溶血现象。事情发生后,涉事护士已经安排休假,被安排做了心理辅导,不得不说这是人家香港的“玛丽”


很有,很多人都知道的美国玛丽”。


大家还记得么?好多年前这个美国玛丽发错药的故事被刷爆了朋友圈。
美国的玛丽发错了药,接受调查的她泪水涟涟。接下来一系列的处理,让我们中国的护士大跌眼镜。


一、第一被问责的是护理部
因为玛丽的科室病人太多,护理部没有做到及时的调配护士,病人增加也是出错的根本原因。
二、被问责的是药厂
仔细观察发错的药,两种药盒子是极其的相似,很容易造成视觉上的混淆。于是责令药厂在设计药盒子的时候一定要有醒目的标记。
人文关怀
玛丽处于哺乳期,因为家有乳儿,没有人看护,整夜的哭闹,也是让她身心俱疲出错的原因的关键之所在。于是医院安排义工帮忙照顾孩子,让玛丽安心的休息。
再回到上面的漏用药事件。
案例中的处方,其实也就是医嘱,应该由两名护士进行核对,一名护士负责抄写肌注卡片,另外的一名进行护士核对,然后两个人签名。狂犬疫苗注射时,一共需要注射5针,护士进行宣教,给病人发放肌注卡片,打完第一针并且签名。操作程序中明确表明:操作前检查,操作中观察用药反应,操作后检查。可是当班护士,在病人走后,立刻扔掉了注射器。
带有药液的注射器被护士清理到医疗废物里,患者漏用药事件就这样发生了!
如果是护士在患者走后,发现有未注射的药物,就要及时纠错,即使患者已经离开门诊部,也要修复失误,这是护士职责所在,使命在身。身为护士,应该比谁都清楚预防用药未注射,给患者带来的风险。



护士发现患者漏用药,如何应对?


1立即查找患者留下的注射同意书


射之前,患者都签署有知情同意书,上面有联系方式和患者签名,能够很快就联系上患者,让其回到门诊部,补上漏用药。

2补上漏用药


这中间的过程,应该在2小时之内,抽好放在注射器内的药物,还没有超过有效保质期,还能注射。即使已经超时,当事护士为弥补自身过失,自费也要跟患者补上用药。

3做好解释,坦诚沟通


当班护士要与患者及家属认真做出解释,坦诚地进行医患沟通,取得患者及家属的谅解。


护士未发现漏用药后的思索


有网友留言,指明护士是故意的,应该受到法律的严惩。在这里小编不相信护士是故意的,只能说明,护士工作忙碌,处理物品不规范,如果护士再最后的核对中能够发现问题,一定会及时的同病人取得联系补打一针,就不会出现这起事件了。
出了问题以后一定要在根本上找到原因。而不是一味地追究当班护士、以及护士长的责任。护理工作中的一切条条框框看似繁琐,但是也的的确确给我们的工作上了“保险锁”所以在工作中不能忽视。还有一句话,笔者和同行们共勉:那就是千万不能带着情绪、带着病痛去工作。“道路千万条,安全第一条”新的一年,愿你工作中的每一天都是开心和快乐的!

作者:小米粥清淡
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