失禁性皮炎的病因及护理新进展(防褥疮指南)

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发表于 2017-7-7 10:54:00 | 显示全部楼层 |阅读模式


近两年来,潮湿环境相关性皮炎日渐成为业界的热点。在2009年美国和欧洲压疮小组(NPUAP/EPUAP)所公布的指南上就明确指出潮湿环境是引起压疮的一个非常重要而独立的因素。

潮湿环境相关性皮炎
是由潮湿环境所导致的皮肤炎症,引起皮肤潮湿的原因有很多,目前国际上按照潮湿的来源将MASD分为4大类。失禁性皮炎(IAD)、皮肤皱褶处皮炎、伤口周边处皮炎 、造口周边处皮炎 
失禁相关性皮炎的研究
2005年欧洲压疮顾问小组(EPUAP)发表了区别压疮和潮湿性皮肤损伤的声明。


2007年,Gery等提出失禁相关性皮炎(IAD)的概念
IAD是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种刺激性皮炎,主要发生于会阴部、骶尾部、臀部、腹股沟、男性的阴囊、女性的阴唇、大腿的内侧及后部。其主要表现为红斑、红疹、浸渍、糜烂甚至皮肤的剥脱,伴或不伴有感染。


失禁的定义
在无意识、无法控制的情况下,在不适当的场所有尿液或粪便排出。
失禁流行病学
年龄全球75岁以上的老年人中,高达40%受失禁问题困扰。

性别国内住院病人大便失禁的发生率为20.7%,其中55.5%为男性。

生活自理能力Bliss在59558名家庭照护患者中发现59.8%的患者有失禁问题。

失禁类型其中39.7%是大小便失禁,12.4%是单纯大便失禁,7.7%是单纯尿失禁。



失禁引致的问题
失禁是危急重症、昏迷及截瘫患者的常见症状。
容易导致

·会阴部皮肤红斑、湿疹、糜烂、溃疡
·骶尾部压疮  
·潮湿引起不舒适,糜烂引致疼痛
·不雅气味,污染环境
·护理工作量大,医疗成本增加
·心理尴尬,失去自尊
尿液如何来损伤皮肤
1、皮肤只有在正常的pH值范围内,也就是处于弱酸性,此时皮肤抵御外界侵蚀的能力以及弹性、光泽、水份等等,都为最佳状态。
2、尿液中95%以上的成分是水,它本身使得皮肤处于一个潮湿的环境之中;
3、皮肤的PH呈弱酸性,尿液中的尿素氨等物质却能改变皮肤的PH值,使得皮肤处于一个不适宜的碱性环境中;
4、皮肤与床单或衣服的摩擦力也是发生皮炎的一个重要因素
大便如何来损伤皮肤
粪便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶,削弱了皮肤角质层的防护作用;
成形粪便和水样粪便对于皮肤的损害又有区别

成形的粪便对皮肤的损害较小,因为它的PH值接近于中性且还有的活性酶数量较少;水样粪便呈明显的碱性而且还有大量的活性酶,因此腹泻的患者患皮炎的概率会比较高。
最好还需要注意的是继发性的真菌感染,因为粪便中含有大量的大肠杆菌和各种真菌(如假丝酵母菌)
危急重症病人失禁性皮炎
疾病原因—大小便失禁、水样便

·抗菌素大量应用导致菌群失调;
·不适当肠道高营养治疗;
·肠道感染;
·下消化道出血;
·使用胃肠动力药或缓泻剂:
·肛门括约肌松弛:
危急重症病人失禁性皮炎
护理方面的原因

·护理评估不到位,处置不准确
·会阴清洁、隔离不到位,表皮、真皮受损害;
·使用纸尿裤包裹,不透气;
·不适当的清洗方法及反复擦拭,致机械性损伤。
卧床病人,压力与摩擦力在潮湿环境中成倍增长


失禁性皮炎与压疮
通常失禁性皮炎会和我们最常见的压疮同时存在,因为患有失禁性皮炎的皮肤显得异常脆弱,如在此时再有外来的压力、剪切力或摩擦力的话,就比平时更容易发生压疮。
压力性溃疡简称压疮,指皮肤或者皮下组织由于压力,复合剪切力或者摩擦力的作用而导致的局限性损伤,常发生在骨隆突处。
压疮、失禁性皮炎和擦损性皮炎的鉴别要点
PU(压疮)
IAD   (失禁性皮炎)
ITD(擦损性皮炎)
病理生理
缺血性损伤
对粪便/尿液的炎症反应
皱褶部位的炎症反应及线状损伤
位置
骨突处、受压部位
会阴、肛周、大腿内侧、臀部
臀裂、腹股沟缝隙
相关因素
活动减少、感觉减退
小便和/或大便失禁
排汗受阻、摩擦力
深度
最初表现为一期:最终可发展为全皮层损伤
多呈浅表性
通常为部分皮层损伤,至少在最初阶段
形态/分布
通常呈圆形;涉及剪力时可呈椭圆型或长型;边界清楚
边界不规则、界限不清楚
皮肤的线状裂口
伴发症状
可有坏死组织、潜行、窦道
周围皮肤通常出现浸渍
周围皮肤可能被浸渍




导致IAD的3大因素

组织耐受力

组织耐受力和患者的年龄、营养状况、体温、血运循环息息相关;
皮肤所处环境

皮肤所处的环境则包括温度、湿度、PH值等。
患者的移动力

患者的移动力(能否上厕所)和认知力(上厕所的意识)同样也是一个重要因素。
IAD评估的重点步骤

确定需要进行失禁性皮炎风险评估的患者

以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者。
24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄患者;
出现尿失禁和(或)大便失禁的患者。
选择合适的失禁性皮炎风险评估工具

推荐使用由美国国家压疮顾问小组颁布的实用性诊断工具——失禁性皮炎干预工具
会阴评估工具

评估项目
1分
2分
3分
刺激物类型
成型的粪便或尿液
软便混合或未混合尿液
水样便或尿液
刺激时间
床单/尿布Q8H
床单/尿布Q4H
床单/尿布Q2H
会阴皮肤状况
皮肤干净、完整
红斑、皮肤合并或不合并念珠菌感染
皮肤脱落、糜烂合并或不合并皮炎
影响因素:低蛋白、感染、鼻饲营养或其他
0-1个影响因素
2个影响因素
3个以上影响因素


总共4-12,分数越高表示发生失禁性皮炎危害性越高总分在4-6之间属于低危害群,7-12分属于高危险群


皮肤状况评分工具

评估项目
                         分数




0
1
2
3
4

皮肤破损范围

小范围(小于20cm2)
中等范围(小于20-50cm2)


大范围(大于50cm2)



皮肤发红
无发红
轻度发红(斑点外观不均匀))
中度发红(严重点状,但外观不均匀)
严重发红

糜烂深度

轻度糜烂只侵犯表皮
轻度糜烂侵犯表皮及真皮,伴或不伴友少量渗液


表皮严重糜烂,中度侵犯到真皮层(少量或无渗出)
表皮及真皮严重糜烂,合并中等量渗出


IAD评估的重点步骤选择合适的评估时机和频率


高危患者在入院2h内进行初次评估。之后每班次进行评估。


确定评估部位

尿失禁引起的失禁性皮炎常发生于大阴唇、阴囊皱褶;
大便失禁引起的失禁性皮炎常发生于肛门周围。
判断失禁性皮炎的分级情况

通过视诊和触诊评估失禁性皮炎的分级情况。
IAD-IT分级1、高危(high-Risk)


指皮肤无红斑或局部温度不高于周围皮肤,但可表现出以往患失禁性皮炎和或已愈合压疮所留下的痕迹或颜色改变且无法恰当地护理或无法自我照顾及沟通者;24h内出现3次以上无法控制水样便的排泄也属于高危失禁性皮炎。
2、早期失禁性皮炎(earlyIAD)

暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整,无水泡,但呈粉红色并向周围扩展,边界不规则;对于深色皮肤患者,颜色改变较难判别,此时宜触诊,可感知皮温高于没受粪便刺激部位。感知功能及沟通能力正常的患者可诉有烧灼感、针刺感等。
3、中度失禁性皮炎(moderateIAD)

受刺激的局部皮肤发亮或呈明显红色,但在深色部位,可表现为发白、发黄或深红/紫色;局部皮肤光亮潮湿可伴有血水渗出或针尖状出血,或呈凸起状或有水泡;可伴有皮肤缺损(少量);患者常伴有明显疼痛。
4、重度IAD(severeIAD)

受刺激的部位出现部分皮层缺损,呈红色伴渗出或出血;深色皮肤患者,可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色;渗出液中的蛋白黏附于干燥皮肤表面可引起皮肤层的脱落。
5、合并真菌性皮炎(fungal-appearingrash)

老年女性多见。可伴有任何程度的失禁性皮炎损伤皮疹,通常位于发红部位的边缘(深色皮肤患者,可表现为发白、发黄或深红褐色/紫色),可表现为丘疹或仅为平坦的斑点(白/黄)。患者常诉有痒感。
失禁性皮炎的护理
传统方法涂氧化锌等油剂保护或烤灯治疗,但效果不显著,病人感觉不舒适,并需经常更换敷料或局部清洁,护理工作量及病人的经济负担大。
因此,采用有效而省时的护理方法是临床护理人员的研究目标。
皮肤护理的目的

收集流出物、保护皮肤、治愈创面、预防感染、收集臭味、提供舒适、减少焦虑、准确计量、减少经济负担、减少护理工作量。
IAD的防治

皮肤问题,预防胜于治疗。IAD预防的重点就是让刺激性的尿液和粪便远离皮肤,同时可以使用皮肤保护剂来帮助预防。目前国际上对于IAD的防治,通常都是采取清洗、润肤和保护这三个步骤来实现的。
清洗(Clean)

清洗皮肤的时候动作要轻柔,不要用力的去摩擦皮肤。
清洁皮肤采用一次性软布,移除脏物;
清洗皮肤时不可用擦拭法,尽量采用冲洗或轻拍式清洁;
水温不可过高。
选择的皮肤清洗液最好是无香味、无刺激性的,接近皮肤的PH值。
失禁患者不建议使用肥皂来清洁会阴皮肤
目前国际上通常都会使用免冲洗(no-rinse)的皮肤清洁液,可惜国内还不多见。
现在最先进的是一种3合1的皮肤清洗液,可以同时完成清洁、润肤和保护的作用,同样很可惜还没有在中国大陆上市。


禁止在伤口上消毒

理由如下:
1、对感染具有防御机制的白血球、巨噬细胞会因消毒水而受到伤害----对感染变得没有防御
2、可让组织再生的肉芽细胞、上皮细胞等会因消毒液受到伤害-------创伤的痊愈减慢
3、而且涂上消毒水的效果也是非常短暂的-----对细菌是没效。
由上可知在伤口上涂上消毒水其实就等于是让伤口无法愈合一样。
碘伏浓度对细胞毒性、组织的障碍性

碘伏浓度  /  细胞毒性  /  组织的障碍性
10%  /  +  /  +++
1%  /  +  /  +++
0.1%  /  ++  /  ++
0.01%  /  -  /  +
碘在含有有机物很多的创伤上,即使涂上消毒液,也会马上失去效用对细菌无效,另一方面,对组织细胞而言,即使低浓度的消毒液,也会产生危害,消毒以后再用水冲洗更是没有意义的行为。,一开始就不要消毒,应该用无菌用水冲洗干净,仔细清除坏死组织就可以了,
润肤(Moisturize)

大部分的清洗液都会含有保湿剂或润肤剂。
保湿剂(如甘油)的作用是锁住角质层的水分;
而润肤剂的作用是填补角质层细胞间的脂质,使得皮肤表面更加的光滑并能填补皮肤屏障间的小裂缝。
许多临床护理人员指出,润肤剂要比保湿剂更加有效,因为IAD的时候皮肤并不需要那么多的水分。
保持伤口湿润
伤口干掉的话、细菌就会干枯死亡、伤口就不会好---因此、用各种保湿性敷料覆盖。
保持湿润环境是很重要的---在正确的疗法过程中,伤口结痂是不行的。
Cellcan’tflytheyswin细胞不会飞,它们是靠游泳
隔离保护(Protect)皮肤保护剂的使用是为了保护皮肤角质层不受到刺激性液体的侵蚀;
皮肤保护剂也要有一个正常的经皮水汽透过率(TEWL),以保证长时间的使用不会引起皮肤的浸渍(Maceration)。
常见的皮护保护剂有两类
一类是油膏类如氧化锌、二甲基硅油等;
另一类是液体状的丙烯酸酯。
已经有相关的文献表明使用液体状的丙烯酸酯皮肤保护剂要比油膏类产品在成本控制上更具有优势。
推荐使用不含酒精的皮肤保护剂
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