血浆置换疗法治疗新生儿红斑狼疮临床

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发表于 2019-9-26 09:15:14 | 显示全部楼层 |阅读模式



来源:冲击波医学医师联盟


新生儿红斑狼疮(neonatal lupus erythematosus,NLE)是母体自身抗体通过胎盘引起的临床综合征,NLE包括几种主要的临床表现:完全性先天心脏传导阻滞和皮肤狼疮最常见,肝胆疾病、血液系统及中枢神经系统受累也可能发生。NLE一般预后较好,但出现严重系统损伤需引起高度关注并及时处理。现报告苏州大学附属儿童医院收治的1例NLE换血治疗难治性肝功能不全患儿的临床表现、治疗及随访结果,为临床提供参考。


临床资料
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患儿,女,小于胎龄儿,出生后因"全身散在瘀点、瘀斑20 d"住院治疗。查体:体质量2.32 kg,全身散在淡红色皮疹。自身抗体初筛:抗核抗体(滴度)阳性(11 000)、抗干燥综合征抗原A(SSA)抗体阳性(++)、抗干燥综合征抗原B(SSB)抗体强阳性(+++);心电图:窦性心动过速;心脏彩超:房间隔缺损(2.9 mm);心肌酶谱无异常。

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患儿母亲检查结果:自身抗体初筛:抗核酸抗原抗体(ANA)、抗SSA、抗SSB均为阳性(+),红细胞沉降率73 mm/1 h。


患儿诊断为NLE,予口服羟氯喹5 mg/(kg·d),静脉滴注甲泼尼龙2 mg/(kg·d)治疗,住院期间患儿天冬氨酸氨基转移酶(AST)117.6 U/L,丙氨酸转氨酶(ALT)111.3 U/L,故予复方甘草酸苷10 mg/d,还原型谷胱甘肽50 mg/(kg·d)治疗,病情平稳出院。

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患儿2个月7 d时门诊复查肝功能:AST 371.2 U/L,ALT 398.3 U/L,建议住院治疗。
查体:体质量3.25 kg,颜面部可见少许红色粟粒样皮疹,心肺腹无明显异常。
血常规:白细胞3.20×109/L,红细胞3.49×1012/L,血红蛋白104 g/L,血小板总数273×109/L,中性粒细胞绝对值计数0.87×109/L,肝功能:AST 371.2 U/L,ALT 398.3 U/L,γ-谷氨酰转氨酶(γ-GT)260 U/L。

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入院诊断:(1)NLE;(2)肝功能不全。予丙种球蛋白1 g/kg治疗1 d,甲泼尼龙5 mg/(kg·d),口服羟氯喹、丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗7 d,后改为还原型谷胱甘肽联合复方甘草酸苷等治疗。住院期间多次肝功能检查均明显异常,最高达AST 772.9 U/L,ALT 708.7 U/L,药物治疗效果不佳,考虑换血疗法治疗。
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采用外周动静脉双管同步抽注法换血:由外周小动脉输入血液,由右侧股深静脉排血。共计输入130 mL新鲜冰冻血浆,320 mL悬浮少白红细胞,换出全血388 mL,换血速度2 mL/min。换血期间患儿心率101~128次/min,血压35~78 mmHg/74~110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),换出血量168 mL时血糖7.3 mmol/L,血钙1.21 mmol/L,换血结束时肝功能:AST 35.8 U/L,ALT 71.8 U/L,γ-GT 51.1 U/L,自身抗体:抗SSB抗体弱阳性(+),余均为阴性,血常规无异常,患儿病情平稳出院,定期复查,复查血常规结果见表1。



患儿出院2个月后复查肝功能:AST 56.0 U/L,ALT 121.8 U/L,γ-GT 112.4 U/L;出院3个月后复查肝功能:AST 26.0 U/L,ALT 48.4 U/L,γ-GT 57 U/L;确诊NLE 3个月(换血治疗后1个月)后复查自身抗体:除抗CENP-B阳性(++)外,余均为阴性,肝功能正常,血常规正常。患儿出院后随访1年6个月,无特殊不适,患儿母亲于外院诊断为"结缔组织病",口服药物治疗,每3个月随访1次,最近1次随访血常规及红细胞沉降率均正常。


表1.新生儿红斑狼疮患儿换血后血常规检查结果

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讨论


NLE是一种获得性自身免疫性疾病,主要表现为狼疮样皮疹和/或心脏传导阻滞,最早由Mccuistion和Schoch在1954年报道。据统计,在美国新生儿中NLE发生率约为1/20 000,女童和早产儿则更高,我国对其发病率的统计尚未见报道。NLE的发病机制并不确切,目前主要认为母体抗SSA、抗SSB抗体经胎盘进入胎儿体内形成抗原抗体复合物诱导组织损伤,也有病例显示由母体U1RNP抗体导致。患儿母亲可能患有系统性红斑狼疮、干燥综合征或其他结缔组织疾病,也可能在分娩时完全正常。NLE主要临床表现为皮肤、心脏、血液和肝脏等多器官损伤,可单独或合并出现。NLE皮肤受累在出生后数周即可发生,大多在面部及头皮,全身均可受累。NLE心脏病变主要为先天性心脏传导阻滞和心肌病,与NLE的发病率和病死率相关,早期识别和及时处理至关重要。肝功能异常的患者可伴随轻度肝大和脾大。血液系统受累时中性粒细胞减少和血小板减少最常见,但几乎都是无症状性的。累及中枢神经系统时可出现脑积水、非特异性白质变化、基底核钙化等,NLE罕见表现为软骨发育不全。
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来自母体的抗体半衰期约为6个月,患儿肝脏受累的表现常为一过性,待母体的抗体自然消失后可恢复正常,但国内有报道NLE患儿随访过程中再次出现肝功能损害和其他自身免疫性疾病[8,9]。本例患儿系小于胎龄儿,患儿肝功能损伤程度重,持续时间久,若不及时处理对患儿损伤大,且增加患儿远期并发症的风险,故尽早采取有效措施治疗。
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狼疮患者病情危重或经过多种治疗无效,可采用血浆置换快速清除血浆中循环免疫复合物、游离的自身抗体、免疫球蛋白及补体成分,降低血浆中抗体滴度,缓解病情。本例患儿年龄小,体质量低,循环血量少,可采用全血置换。需注意,换血治疗对机体内环境的平衡有较大影响,维持内环境稳定是换血成功的关键。换血后常见并发症有心力衰竭、凝血功能障、电解质紊乱、血糖、血气、血红蛋白、血小板异常、弥散性血管内凝血等。因此,必须建立严格的换血前、中、后的监护和各项生化指标的监测,加强生命体征监护,及时发现和纠正异常情况,降低换血风险。


本例患儿出院后共随访18个月,随访中肝功能及自生抗体均正常,血常规基本正常,疾病恢复良好,未发现任何不良反应。目前,换血疗法治疗NLE尚无类似报道,可为治疗NLE并难治性严重的脏器损害提供一种选择,有关换血指征、注意事项、效果及远期预后仍需进一步研究。

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