4步速判血气分析结果的「独家秘笈」,无需任何公式!(...

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发表于 2020-4-17 10:00:26 | 显示全部楼层 |阅读模式

  血气分析是临床工作中的必备利器,同时也是各级医学考试中几乎必考的内容,如何判断血气分析中的酸碱失衡类型更是重中之重。判断血气分析酸碱失衡类型,你还在用繁琐难记的「酸碱失衡预计代偿公式」,或是很容易埋葬人脑智慧的手机小程序吗?那你真的 OUT 了!


今天,笔者就给大家献上快速判定血气分析酸碱失衡类型的「独家秘笈」。这个方法无需任何公式或软件,不仅更便于临床工作,也更适用于各种医学考试。


首先,咱们先来一起简单复习一下血气分析中的几个常用指标,以及你可能不知道的酸碱失衡时必遵循的「潜规则」。


① PH、PaCO2、HCO3-、AG(阴离子间隙)的正常值分别是 7.35~7.45(均值 7.4)、35~45 mmHg(均值 40 mmHg)、22~27 mmol/L(均值 24 mmol/L)、8~16 mmol/L(均值 12 mmol/L)。


② AG = Na+ -(Cl- + HCO3-)。当 AG > 16 mmol/L 为高 AG 代谢性酸中毒。根据 AG 是否升高,将代谢性酸中毒分为高 AG 型代酸(正常血氯性代酸)和正常 AG 型代酸(高血氯性代酸)。


③ 高 AG 代酸时,潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +(实测 AG - 12)。如果「潜在 HCO3-」大于 27 mmol/L,则说明有合并代谢性碱中毒。


④ 根据 PH 和 PaCO2 改变方向,判定酸碱失衡的常用基本方法。


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⑤ 记住酸碱失衡的代偿极限值。


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⑥ PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化,另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。


即如果 PaCO2 原发性升高,HCO3- 代偿方向也是升高;如果 PaCO2 原发性下降,HCO3- 的代偿方向也是跟着下降;反之亦相同。)


⑦ PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化后,另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值,则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。


即如果 PaCO2 原发性升高,HCO3- 也是代偿性升高,并超过代偿极限值,则说明存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒;如果 PaCO2 原发性下降,HCO3- 也是代偿性下降并超过代偿极限值,则说明存在呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒;反之亦相同。)


⑧ PaCO2 和 HCO3- 如果呈相反方向变化,则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。


(即如果 PaCO2 升高同时伴有 HCO3- 下降,说明肯定存在呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒;如果 PaCO2 下降同时伴有 HCO3- 升高,说明肯定存在呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。)




掌握了上述的 8 个重要知识点,咱们看血气分析就易如反掌了。简单的说,面对一个合格的血气分析,笔者的「独家秘笈」只需四步就可以快速判定酸碱失衡结果,即:


第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。


第二步:根据原发异常,看相应代偿值的改变方向和大小。


第叁步:看 AG 值(阴离子间隙)。


第四步:如果有 AG 升高,计算「潜在 HCO3-」。


其中,对于考试中没有提供电解质或阴离子间隙的试题,那就更简单了——仅需用眼扫一下,只用前两步就可以秒判酸碱失衡结果,甚至在临床工作中也可只需用前两步就可以完成——绝对是名副其实的「秒判」。


如果一时记不住或还不理解也没关系,为了加深理解和便于大家真正掌握,咱们接下来通过病例实战来手把手介绍这个高能的「独家秘笈」。

病例一


【患者女性,有哮喘病史 5 年,本次主因咳嗽、喘息急性发作 2 天入院。血气分析结果:pH 7.48、PaCO2 28 mmHg、HCO3- 20 mmol/L。根据上述步骤,你能判断出血气分析的最终结论吗?】
第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。

这个病例 pH 7.48 > 7.4(pH 的正常均值是 7.4),即升高,而 PaCO2 28 mmHg < 40 mmHg(PaCO2 的正常均值是 40 mmHg),即下降。根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」,异性改变为呼吸性紊乱,PH > 7.4 为碱性,因此为呼吸性碱中毒。

第二步:根据原发异常,看代偿值的改变方向和大小。

酸碱失衡时必遵循这样的叁条「潜规则」:
① 根据上述的 PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化,另一个指标的代偿方式均是朝同一方向变化。
② PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化后,另一个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值,则说明混有不同性质的不同酸碱中毒。
③ PaCO2  和 HCO3- 如果呈相反方向变化,则说明混有不同性质的同一酸碱中毒。

咱们从第一步已经得知是存在呼吸碱中毒,而大家都知道呼吸性碱中毒时,PaCO2 的改变方向是下降的,因此,根据代偿的「潜规则」,HCO3- 的代偿方式也是下降。本例血气分析中的 HCO3- 20 mmol/L < 24 mmol/L(HCO3- 正常均值为 24 mmol/L),即也是下降的。说明是往代偿方向改变。


接着就看代偿值有没有超过代偿极限值。支气管哮喘虽然是慢性病,但其为气道完全可逆性疾病,稳定期不存在慢性呼吸衰竭,所以本次急性发作并出现呼吸性碱中毒,是属于急性呼吸性碱中毒。

根据「酸碱失衡极限代偿值」的表格,我们可以轻易的知道,急性呼吸性碱中毒时,HCO3- 的最大代偿值是 18 mmol/L,也就是说,急性呼吸性碱中毒时,HCO3- 代偿性下降的最低值为 18 mmol/L。本例血气分析中的 HCO3- 为 20 mmol/L,即下降没有超过最大代偿值,所以为单纯呼吸性碱中毒。

这是一道晋升考试题,很多时候考试题目就是这样没有提供 AG 值或电解质,那么只需用两步就可以大功告成。

因此,本例血气分析的最终结论为:急性呼吸性碱中毒。

病例二

【患者男性,有慢阻肺多年,本次主因「咳嗽、咳痰、呼吸困难 4 天」入院。血气分析结果示:pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、HCO3- 20 mmol/L,AG 14 mmol/L。血气分析的结果是什么?】


第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。

这个病例 pH 7.22 < 7.4,即下降,而 PaCO2 50 mmHg > 40 mmHg,即升高。根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」,异向改变为呼吸性紊乱,PH < 7.4 是酸性,因此为呼吸性酸中毒。


第二步:根据原发异常,看相应代偿值的改变方向和大小。


咱们从第一步已经得知是存在呼吸性酸中毒,而大家都知道呼吸性酸中毒时,PaCO2 的改变方向是升高的,因此,根据代偿的「潜规则」,HCO3- 的代偿方式也应升高。


然而本例血气分析中的 HCO3- 为 20 mmol/L < 24 mmol/L,也就是说,HCO3- 并没有往代偿方向,而是往反方向进行。


根据酸碱失衡时必遵循「潜规则」中的「PaCO2 和 HCO3- 如果呈相反方向变化,则说明混有不同性质的同一酸碱中毒」,可以得知:


呼吸性酸中毒时,HCO3- 呈反方向变化,即说明存在代谢性酸中毒(因为原发为呼吸性紊乱,「不同性质」即代谢性;因为原发为酸中毒,「同一酸/碱中毒」即为酸中毒,故是合并代谢性酸中毒)。


第三步:看 AG 值(阴离子间隙)。


上述已经讲过,考试时很多时候题目并没有提供 AG 值或电解质,那么只需要前两步已经大功告成。而如果有提供 AG 值或电解质就要判断一下有没有其他混合性(二重或叁重)的代谢性酸碱失衡。


本病例的 AG 14 mmol/L,没有大于 16 mmol/L,故不存在高 AG 代酸。因为不存在高 AG 代酸,所以无需进行第四步。


因此,本例血气分析的最终结论为:呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒(正常 AG 型代谢性酸中毒)。


病例三


【患者男性,49 岁,有慢性饮酒病史,本次主因「恶心、呕吐、腹痛 2 天」入院。血气分析结果示:pH 7.25、PaCO2 9 mmHg、HCO3- 4 mmol/L,AG 46 mmol/L。你的判断是什么?】


第一步:看 pH 值和 PaCO2 改变的方向,判定酸碱失衡是呼吸性还是代谢性。


本病例的 pH 7.25 < 7.4,为下降,而 PaCO2 9 mmHg < 40 mmHg,也是下降,根据 pH 和 PaCO2 改变方向的「潜规则」,同向改变为代谢性紊乱,PH < 7.4 是酸性,因此为代谢性酸中毒。

第二步:根据原发异常,看代偿值的改变方向和大小。

咱们从第一步已经得知是存在代谢性酸中毒,而大家都知道代谢性酸中毒时,HCO3- 的改变方向是下降的,因此,根据代偿的「潜规则」,PaCO2 的代偿方式也应下降。本例血气分析中的 PaCO2 9 mmHg < 40 mmHg,是下降的,即说明是往代偿方向改变。


接着就看代偿值有没有超过代偿极限值。


从「酸碱失衡极限代偿值」表格中,我们可以知道,当代谢性酸中毒时,PaCO2 的最大代偿值是 10 mmHg,而本例的 PaCO2 是 9 mmHg,说明 PaCO2 不仅是往代偿方向改变,且下降的程度超过了最大代偿值。


根据酸碱失衡时必遵循「潜规则」中的「PaCO2、HCO3- 任一个指标发生原发变化后,另个指标朝同一方向变化并超过代偿极限值,则说明混有不同性质的不同酸碱中毒」,可以得知,代谢性酸中毒时,代表不同性质的 PaCO2 往代偿方向改变,且超过了最大代偿值,说明合并有呼吸性碱中毒。


如果这道题没有提供 AG 值或电解质,我们从前面这两步就已经快速判定了酸碱失衡的结果:「代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒」。


是不是很厉害?这里并没有用繁琐难记的代偿公式,也不需要手机软件要一个个的输入浪费时间——而且考试是不允许带手机的。


那为什么还要算 AG 呢?那是因为还要注意有没有可能存在混合代谢性的其他酸碱失衡(如叁重酸碱失衡等)。


第三步:看 AG 值(阴离子间隙)。


此病例血气分析的 AG 是 46 mmol/L,说明大于 16 mmol/L,故存在 AG 型代谢性酸中毒。


不存在高 AG 代酸就无需进行第四步,但本病例存在高 AG 代酸,因此,接下来进行第四步。


第四步:如果有 AG 升高,计算「潜在 HCO3-」。


从开文讲到的知识点中,我们可以知道,潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +(实测 AG - 12)。如果「潜在 HCO3-」大于 27 mmol/L,则说明合并代谢性碱中毒。


将此病例血分析分析相应指标代入这个简易公式,潜在 [HCO3-] = 实测 [HCO3-] +(实测 AG - 12)= 4 +(46 - 12)= 38 mmol/L。


潜在 HCO3- 结果大于 27 mmol/L,说明还存在代谢性碱中毒。


因此,本病例血气分析的最终结论为存在叁重酸碱失衡:「高 AG 代谢性酸中毒 + 呼吸性碱中毒 + 代谢性碱中毒」。


*最后温馨提示,本方法虽然只是通过「心算」就可以快速,甚至是秒判大多数血气分析酸碱失衡类型,且几乎不需要繁琐难记的代偿公式,更不需要软件,简单快捷,但也难免有不足之处;主要是第二步(「根据原发异常,看代偿值的改变方向和大小」),代表不同性质的指标值如果没有超过最大代偿值,也没有与代偿方向相反,这种情况偶有「漏网之鱼」,但现实中「漏网」几率极少,且笔者也有小技巧可以解决这点漏洞,但篇幅有限,不再赘述。总之,这个「独家秘笈」绝对值得你拥有!

作者:儋州市人民医院呼吸科 王生成

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