护理抢救记录怎么写?6大点解析(附模版)

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发表于 2020-8-4 09:42:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

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@秋迟:护理人员到底需不需要书写抢救记录?如何书写?什么样的病人需要书写呢?


分析
在临床一线,诸如此类的各种大小抢救,可谓是随时都有可能发生。

在积极参加抢救的同时,护理人员都会习惯性的拿出一个小本子,随手记下抢救过程中的抢救时间、抢救用药和各种抢救措施,以及效果。这是抢救过程中重要的抢救原始记录。在正式的抢救记录没有补录出来之前,这个原始的抢救记录,无疑是宝贵而重要的,这是医护人员在紧急抢救的间隙,专门挤出时间,所做出的的最原始的一手资料。急诊科是医院内抢救急危重症患者的重要场所。
【在抢救结束,常常会有护理人员问,护士长,我们还需要写抢救记录吗?】
【答案是肯定的】


抢救结束,即使参加抢救的医护人员再忙再累,也要挤出时间,按照《抢救工作制度》、《医疗文书书写要求》的规定,在抢救结束 6 小时之内,据实补记。

下面,解答几个抢救记录相关的临床问答。

【抢救记录需要护理人员重复写吗?】
【需要】

在病程记录中,医生会有专门的固定格式,详细记录抢救患者的过程:时间、地点、参加抢救人员,包括职称,记录抢救经过和抢救结果,签名和记录时间。

护理人员在抢救结束之后,也要按照《抢救工作制度》,在护理记录单里,记录下患者的抢救护理记录。

相对于医生的抢救记录,护士的抢救记录,更像是抢救时记的「流水账」,较之医生的记录,相对的简洁,更侧重于患者的神志、生命体征、抢救的用药、急救措施的实施和结果,更少不了的是记录的时间(精确到几点几分)和签名。



护理抢救记录怎么写?
护理抢救记录的书写记录原则:

1.「十字方针」:「记我所做,做我所写」。秉承护理记录的原则,应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.与医生的抢救记录保持一致。简单说来,就是参照医生写的就行。

3.按照护理记录单的栏目和格式,进行书写。

护理记录单上有生命体征各小栏,还有病情记录一栏。生命体征栏内记录病人自主心率,呼吸和血压。

后面病情记录栏里记录辅助呼吸频率,胸外按压频率……如记录:简易呼吸囊辅助呼吸 12 次/分,氧流量 10 升/分,持续胸外心脏按压 100 次/分……

因抢救急危重患者,未能及时书写护理记录的,应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记,并加以注明。



抢救护理记录到哪里去找?

我们今天所说的护理抢救记录,更多的可在急危重患者的病历中,找到它的踪影。

因为,二级、叁级护理的患者,病情相对较轻,为给护理人员减负,「还护士于病人」、「还时间于护士」。

当下,在临床上,护理管理上已经简化了护理文书书写,不再为二级护理、叁级护理病人书写护理记录,只写一级护理、危重症患者的护理记录。

一级护理、危重症患者由于病情较重,抢救过程更多的出现他们身上,于是,危重症患者的护理记录,就更多的浮出水面,护理抢救记录,也就频频地出现在这里。

想要寻觅护理抢救记录的护理人员,可有意识的查找危重症患者的护理记录。

抢救护理记录怎么写?

危重症患者护理记录是指护士根据医嘱和病情,对患者危重病情期间护理工作全过程的客观动态记录。抢救护理记录,一般就混杂在危重症患者护理记录中间或最后的位置。

1.书写内容:眉栏(科别、姓名、床号、ID 号等);项目(日期、时间、生命体征、出入量、抢救经过和措施,结果、护士签名等)。
2.书写要求:

(1)眉栏用蓝墨水笔填写各空白项目,不得有空项、漏项。

(2)使用规范医学术语,可使用通用的缩略语。日间用蓝黑墨水笔,夜间用红墨水笔书写。签班次及护士全名。

(3)抢救患者,在同一时间段应简述病情或手术情况、经过的处置及效果。

(4)危重患者的抢救记录应与医师协调一致,记录及时、准确、客观、真实。

(5)患者抢救死亡的护理记录顺序:病情变化→抢救过程→心电图示→宣布死亡→尸体护理→死亡小结。



最常见的书写问题有哪些?
按照《病历书写基本规范》要求,抢救护理记录中最容易出现以下的书写问题:


1.护理记录前后不一致:护理记录前后矛盾,导致无法准确判断患者病情。

例如:患者前面记录病情变化时写明患者处于深昏迷状态,而在最后评价时却写成「浅昏迷,神志模糊」。

2.护理记录与医嘱不符:有医嘱无护理措施记录,有护理措施记录无医嘱,医嘱时间与护理措施执行时间不符。

3.医护记录不吻合:面对同一位患者,而医生写的抢救记录和护理抢救记录不吻合,尤其是时间上的出入。

4.记录不全面:及时、准确、客观、完整记录病情变化是护理记录书写的基本要求,也是处理医疗纠纷时的原始证据。

5. 护理记录涂改与缺项:记录中有违规涂改的现象。

6. 医疗术语用词不当:有的护士文字掌控能力较差,医学术语运用不当。



抢救护理记录书写的注意事项有哪些?
1. 生命体征记录:准确记录日期和时间,具体到分钟。

2. 与医生的抢救记录保持一致。可根据医嘱要求准确填写。

3. 抢救记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价。

4. 应记录完整、全面、及时、准确、有连续性。

5. 准确应用医学术语。



附:病房抢救记录
x 点 x 分:症状体征,如呼吸困难,大汗淋漓,测生命体征或监护显示生命体征情况,马上根据病情给予吸氧、建立静脉通路,同时通知医生。

x 点 x 分:根据医嘱给予……处理:如肾上腺素 xx mg 静推……

每隔 510 分钟记录生命体征情况,稳定后可以延长至 1015 分钟或 30 分钟记录一次,并评估病情。x 点 x 分:如出现意识丧失,呼之不应,血压测不出。心率 xx 次, 氧饱和度 xx%,立即给予胸外按压,呼吸囊辅助呼吸,通知麻醉插管,接呼吸机,xxx 模式。

x 点 x 分:有无除颤。

x 点 x 分:持续胸外按压,血压测不出,SPO2 xxx 记录抢救用药情况。

如果心肺复苏持续 30 分钟以上没有生命体征,由医生判断……是否停止抢救。

x 点 x 分:记录持续心肺复苏 xx 分钟,仍无自主呼吸与心跳,宣布死亡。

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