分享——糖尿病酮症酸中毒合并冠心病及压力性损伤患者的精准护理实践

1 病例资料

患者男性，83岁，因"发现血糖高20年，全身水肿1周，恶心呕吐1天"入院。既往有2型糖尿病、冠心病（EF 39.9%）、长期卧床史‌24。 ‌阳性指标‌： 代谢紊乱：血糖29.8mmol/L，血酮7.7mmol/L，pH 7.206（符合糖尿病酮症酸中毒诊断）； 心功能不全：BNP 4158.5pg/ml（提示心力衰竭加重）； 营养不良：BMI 15.57kg/m²（极度消瘦）。 ‌风险评估‌： Barthel指数≤20分（重度依赖），Braden评分12分（高危）； 存在跌倒、深静脉血栓及压力性损伤高风险。 ‌皮肤状态‌：全身皮肤菲薄，可见散在瘀斑（长期卧床及营养不良导致皮肤屏障脆弱），骶尾部可见5X6CM创面已暴露筋膜、骨骼，并伴腐肉，全层皮肤和组织缺损。‌

2 护理难点

2.1 治疗矛盾：DKA需快速补液（首小时1.0-1.5L）与心功能Ⅲ级限液（≤5000ml/d）的冲突

2.2 监测受限：家属拒绝中心静脉置管致容量评估困难

2.3 创面修复困境：4期压力性损伤合并糖尿病微循环障碍，常规换药渗液控制不佳

3 精准护理实施

3.1 阶梯式液体管理方案

3.1.1 动态平衡策略：建立"补液速率=（标准DKA补液量）×（1-EF/100）"计算公式，前2h按500ml/h输注生理盐水，同步微量泵泵注呋塞米5mg/h维持尿量≥0.5ml/kg/h

3.1.2 四维监测体系：每15min监测心率/血压变异率；每小时记录尿量及性质；每4h检测血糖、血酮、乳酸；每12h追踪BNP变化

3.1.3 智能预警系统：当心率>110次/分时自动触发预警

3.2 压力性损伤三位一体管理

3.2.1 微环境调控：采用45°角脉冲涡流清创法50ml注射器连接14号头皮针，距创面5cm呈45°角冲洗（生理盐水500ml+康复新液50ml），配合蒙脱石散（0.2cm厚）-凡士林纱布-硅胶泡沫敷料分层覆盖，换药频率由4次/日降至1次/日，骨骼和筋膜被肉芽组织覆盖，创面基底可见健康粉红色组织‌，渗液减少，无感染征象。

3.2.2 机械应力分散：应用气垫床（25-45mmHg压力传感），实施30°仰卧-60°左/右侧卧-15°俯卧的四体位循环，受压部位峰值压力降低。

3.2.3 代谢与营养支持： 营养方案调整 蛋白质：1.5g/kg/d（按理想体重计算，避免以水肿体重高估需求）。 热量：25-30kcal/kg/d，以碳水化合物为主（占比50-60%），需配合胰岛素调整。 血糖监测 目标范围：6.1-8.3mmol/L（宽松目标以减少低血糖风险）。 方法：动态血糖监测（CGM）联合床旁指尖血糖校准。

3.3 多学科协作机制

3.3.1 建立"四同步"治疗：补液速度与利尿剂剂量动态匹配，胰岛素泵速每1h根据血糖趋势调整0.1-0.3U/h

3.3.2 可视化教育工具：设计液体平衡记录表（精确至50ml），液体平衡记录表用于准确记录患者24小时内的液体摄入量和排出量，以评估患者的液体平衡状态，为临床诊断、治疗和护理提供依据。

4 护理效果

干预7天后，患者血糖稳定于6.8-8.2mmol/L，血酮转阴，BNP降至856pg/ml，压力性损伤面积缩小60%，换药成本降低75%。创新制定《冠心病合并DKA液体管理风险评估量表》，建立压力性损伤动态监测模板。

5 讨论

本案例突破传统护理模式，创新性提出：①将EF值纳入补液公式实现精准调控；②建立"微环境-机械应力-代谢"三位一体创面管理路径；③开发移动决策系统破解监测难题，实践表明，每小时尿量监测联合肺部湿啰音评分（敏感性92%）能有效替代CVP监测。

6 结语

危重患者护理需构建数据驱动的决策体系，本案例通过量化评估模型与智能监测技术，实现治疗矛盾的动态平衡。未来应加强护理信息化建设，开发兼具指南依从性与个体适应性的智能护理系统。