邵逸夫医院循证护理实践模式——ACEStar模式介绍

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发表于 2019-9-24 11:31:33 | 显示全部楼层 |阅读模式

ACE Star模式于2004年由美国Texas大学循证实践学术中心(the Academic Center for Evidence-based Practice)的Stevens教授提出,并在2012年进行改版,包括五个知识转化的步骤:问题确立(Discovery Research)、证据综合(Evidence Summary)、转译评鉴(Translation to Guidelines)、整合实践(Practice Integration)和效果评价(Process Outcome Evaluation)。
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该模式注重知识转化的理念贴近临床实际需求,使循证护理真正落实到临床,近年来被国外众多医院、专业学术机构等广泛应用。
我院护理部自2010年将该模式引入循证护理实践,并在实践中凝练出具体的实施步骤:



一、 问题确立
1.针对护理实践需求发现问题
可以从两个方向去寻找问题:其一,问题触发式:即从一般临床问题、风险管理、经济成本、基准数据差异、过程促进和质量改进方面去寻找;其二,知识触发式:即从新的调查研究发现、国家或国际政策指南变动、专业机构标准改变等方面去寻找。
2.明确问题实践范围,提出结构化问题
根据实际需求结合人力、物力、财力等,确定该问题在实践部门的重要性和优先性,利用PICO工具描述问题:P(Population,Patient,or Problem)-问题针对的对象,如起搏器植入术后患者;I(Intervention)-干预措施,如起搏器植入术后24小时下床活动;C(Control or Comparison)表示相比干预措施的对照组,如起搏器植入术后24小时卧床休息;O(Outcome)表示预期结果,如起搏器植入术后患者的生活质量、自理能力、并发症等。

3.成立循证小组
针对问题涉及范围组建一支人员结构合理、配置均衡的循证小组,明确各组员职责,定期安排小组会议。小组一般包括护士、医生、病人等,以6-8人为宜。



二、 证据综合
1.收集证据
根据PICO所列的循证问题,首选Cochrane Library、CINAHL、JBI、Best Practice等数据库或资源平台及各国国家指南网进行检索。在证据不足或级别较低的情况下,也可查询Pubmed、Medline、中国知网等原始数据库。
2.证据筛选和归类
依据PICO来确定文献的纳入和排除标准,根据题目、摘要等筛除明显不合格的文献,再对剩余的纳入文献进行全文阅读,排除不合格文献,并对所有符合纳入标准的证据按照系统评价、实验研究、类实验研究、非实验性研究、质性研究、临床实践指南、个案报告、文献综述、专家意见等类型进行归纳和编号。
3.文献质量评价
选择统一的评价标准对上述文献进行评价,一般国际通用的证据评价标准有GRADE系统、牛津循证医学中心临床证据水平分级和推荐级别、Cochrane中心证据分级、JBI证据等级系统、Johns Hopkins标准等。由2人以上一组对每篇文献独立评价后再进行交叉核对,如有分歧或疑问则交由小组协商判定,以最终决定文献是纳入或者删除。通过评价,综合相关证据的总体强度和质量,得出一个有意义的结论,并确定该结论的偏倚风险及局限性。




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三、 转译评鉴
1.形成建议
根据证据级别和推荐强度形成最终变革性的建议:
A级推荐:证据有效,即所有研究结论一致,证据研究的样本人群与目标人群相吻合,可直接应用于临床;
B级推荐:证据在一定程度上有效,即并非所有研究结论一致,但临床意义利大于敝,建议先试点应用后再扩大应用范围;
C级推荐:证据在有限程度上有效,临床意义利弊难以取舍,不建议应用,可考虑进一步调查或开展新研究;
D级推荐:证据的有效性未建立,不能应用。
2.临床转化
由于建议是基于最新的证据和知识,在实践上可能会涉及个人及组织层面的改变,因此不但要结合临床知识、专家经验以及病人需求,还要综合考虑时间、成本、人力资源、护理实践标准和效益等各方面要求进行转化,以明确实施该建议的操作意义、可行性和临床情境的适用性。转化过程中要求采用严格、明确、可重复的循证方法,明确陈述建议的利弊以及各种会影响临床决策的因素。转化后的建议即我们通常所说的临床实践指南(clinical practice guidelines,CPGs),也称为临床实践标准或临床路径。



四、 整合实践
1.制定实践计划
根据建议中提到的临床实践指南或方法,制定实践计划,包括涉及的对象、技术路线、改进措施、进度安排等。在计划制定后,向管理者、床边护士、床边医生及其他相关人员进行公开,接受其反馈意见,及时对计划做出修订。
2.临床实践改变
按照实践计划获得相应的支持和资源,由循证小组成员对临床实践相关人员进行培训,通过各种正式和非正式的渠道影响其传统认知和做法,使其了解该循证项目的目的及意义、具体内容和操作步骤,接受并应用新知识进行临床实践。循证小组还需实时跟踪计划进展,及时解答临床护士、医生和病人等遇到的问题。

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五、 效果评价
1.动态监测效果,结果汇报
在实践过程中,循证小组应动态监测干预措施是否达到预期的效果,对病人健康结果、满意度、工作效率、经济成本等方面的影响如何,并定期对管理者、床边护士和医生及其他相关人员汇报正面和负面的结果。
2.制定后续发展策略
针对实践过程中遇到的问题和干预效果,循证小组再确定进一步的计划:如与人员或成本有关的问题则可增加相关人员培训,寻找新的资源利用方法;现有证据无法解决的问题则可展开新的研究,获得更多高质量的新证据。
3.有效结论的推广传播
当证明该循证项目的干预手段切实有效时,可通过如医院范围的应用、发表循证实践论文、学术会议交流与发言等多种途径进行推广传播。

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作者:护理部   汤磊雯;来源:邵逸夫医院护理




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