当你遇到危重病人,这些经验会帮你更好的观察与护理! ...

[复制链接]
发表于 2019-10-22 16:19:49 | 显示全部楼层 |阅读模式


生命体征不稳定,病情变化快,两个以上的器官系统功能不稳定,减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命。我们称这一类病人为危重病人。

★常见危重症分类★

1、脑功能衰竭:如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。
2、各种休克:由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。
3呼吸衰竭:包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为I型呼衰(单纯低氧血症Pa02≤60mHg, PaCO2 正常或降低) II型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留Pa02≤60mmHg, PaCO2 ≥50mmHg
4、心力衰竭:如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭
5、肝功能衰竭:表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
6、肾功能衰竭:可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。
★内科★

1.心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全
2.肺功能不全
3.肝肾功能不全伴凝血障碍
4.脑卒中
5.严重高血压、糖尿病
★外科★

1.严重创伤所致失血性休克或多发伤
2.严重颅脑外伤昏迷
3.严重烧伤
4.严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。
5.重大手术后
★识别的重要性★正确的识别与判断是临床护理首要工作:护士应在病人病情
变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗纠纷。
n2jf0jV8RipYZX82.jpg
★危重病人的识别★


快速识别、症状识别、体征识别、检验识别

快速识别:通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症1、体温(T):正常值为36~ 37°C; 体温超过37°C称为发热, 多见于感染。低于35°C称为低体温,可见于全身衰竭。
2、脉搏(P):正常60~100 次/分、有力;同时听诊心音,心律整齐、清晰有力,未闻及杂音。HR>100次/分,常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、低氧血症。脉搏短绌:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病人。细脉:脉搏细而弱,如休克、心功能不全。
3、呼吸(R):正常16~20次/分、节律规则;同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、呼吸困难。
01
频率异常

呼吸过快: > 24次/分,见于发热、疼痛、甲亢等,T升高10C,呼吸频率增加3-4次/分,心率增加10次/分。<span style="max-width: 100%;text-indent: 2em;box-sizing: border-box !important;word-wrap: break-word !important;">呼吸过缓:  70 mmHg (平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性;而舒张压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压桡动脉- -SBP >80mmHg;股动脉- sSBP > 70mmHg;颈动脉- -SBP > 60mmHg
5、神志(C):正常神志清楚、对答如流,采用格拉斯哥评分≥9分;如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种,务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等,不要冒然使用安定。
格拉斯哥昏迷量表
13-14 分轻度意识障碍, 9-12 分中度意识障碍, 3~8分重度意识障碍
Uctf123bMZ9pR13K.jpg
6、瞳孔(A):正常直径2~5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有氯丙嗪、吗啡等中毒,而一大一小为脑疝形成,双侧散大见于颅内压增高及濒死状态。
7、尿量(U):少尿: 24小时尿量少于400ml, 或尿量少于17ml/h, 见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等无尿: 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者,见于严重休克、急性肾衰竭多尿: 24 小时尿量超过2500m1,常见于尿崩症、糖尿病等
8、皮肤黏膜(S):紫绀表示严重缺氧苍白为交感神经亢进,血管收缩或贫血;皮肤弹性差:严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机能障碍,提示发生了DIC。
9.症状识别

A有生命危险的急危重症表现
B窒息及呼吸困难,大出血与休克
C昏迷
D正在发生的死亡
★加强夜间病情观察★

睡眠状态,受环境、生物节律和生理、病理变化的影响,病情的表达方式与日间不同,存在潜在的病情骤然变化,特别是午夜至凌晨这段时间,迷走神经兴奋,心率减慢、血流缓慢,血液粘稠度增加,心肌收缩力减弱,支气管平滑肌收缩,病人易发生心力衰竭、心律失常、哮喘和脑卒中,夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少,机体的各种反应能力、应激能力下降,极易发生病情变化
★夜间病情观察技巧★01重点病人:应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。
02特殊病人:心绞痛、高血压(打鼾、肥胖)、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤(颅脑损伤)
03不稳定病人:症状未缓解(胸腹痛、昏迷、发热、出血等)、长期卧床吸痰患者、检查结果高度异常危急值
04看体位:发热:爱屈膝抱胸,缩成一团,被子紧缠在身上昏迷休克:被动体位,四肢松软或僵硬,直挺,头颈过度倾向一侧。
05看呼吸:频率、节律、深度、声音
06看循环:外周灌注量下降(大理石花斑)、失血、少尿、神志改变
07听声音自然声音:是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等,警惕完全阻塞无声音。
异常声音:与疾病表现不符的声音,如尖叫声、呐喊声等,以及痰鸣音等。
病态声音:是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音,如精神病人的哭笑无常,支气管病人的喘鸣声等
★危重病人的处理技巧★

01呼吸困难(Asphyxia)

端坐体位一立即开放气道一给予有效吸氧
02大出血(Bleeding)

快速补液扩容一建立静脉通路一-立即彻底止血
03心悸(Cardiopalmus)

舒适卧位 一有效吸氧一建立静脉通路
04昏迷(Coma)

开放气道一有效吸氧一建立静脉通路
05濒死状态(Dying)

立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤+复苏药物
★最基本的五项急救首要措施★

  • 体位一一仰卧、侧卧或端坐位
  • 开放气道一一保持呼吸道畅通
  • 有效吸氧-鼻导管或面罩
  • 建立静脉通路一 应通畅可靠
  • 纠正水电酸碱失衡一 一酌情静脉输液(多选平衡盐液和糖水)
    ★抢救人分工★
01头位

呼吸系统的管理(保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管并固定、接呼吸机),同时负责抢救现场的全程指挥
02侧位

主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。
03尾位

负责患者的抢救联络工作和记录生命体征,进行必要的加压包扎和止血固定、导尿和填写输液卡。

★危重患者护理管理★

01引流管

1、妥善固定2、通畅、在位3、能判断颜色、性质和量
02胃管1、通畅、在位,固定完好。
2、掌握鼻饲“五度”:角度--床头抬高30-45°C; 温度--鼻饲液温度为38- -40 °C;速度--喂养速度适中;浓度--按医嘱执行;
程度-- -200ml。
3、口腔护理保持口腔清洁,减少细菌繁殖
4、预防并发症防腹泻防便秘
03尿管1、通畅、在位,固定完好。
2、每日摄入液在2000m1以上,保持尿路畅通,避免感染。
3、放置高度低于膀胱,防止尿液反流
4、防止尿管牵拉、受压、堵塞昏迷病人头偏向一侧,及时清理呼吸道分泌物,防止误吸;舌后坠者,用舌钳拉出,保持功能位;人工气道者应及时雾化、吸痰;如病倩允许,及时为病人翻身、叩背,促进病人咳嗽、排痰,改善通气,预防继发感染。
04安全措施/警示牌 /腕带

(1)躁动患者有约束带
(2) 床头有相关警示牌
(3)有腕带
05危重病人加床档(1)四面床档完好
(2)操作后及时拉上床档
06护理记录准确及时、体现阳性体征

(1)护理记录准确描述患者病情
(2)病情变化、特殊情况描述及时3)护理记录体现阳性体征( 血糖、血压、心率等异常)
07病危有护理计划(1)病危患者有护理计划
(2) 护理计划完整、详细、客观、体现个性化
(3) 按护理计划实施护理病
08人体位舒适、符合病情(1)护士掌握各种病情特殊卧位(如半卧位、头偏一侧等)
(2)卧位与病情及医嘱相符
(3)清醒患者是否舒适


来源:危重症护理
回复

使用道具 举报

微信公众号

APP客户端

湘公网安备 43010402000743号 Copyright © 2012-2019 https://www.zhih.cn/ All Rights Reserved. 知护网 湘ICP备20000276号-1

快速回复 返回顶部 返回列表