手术室护理记录单:美国护士怎么书写?

[复制链接]
发表于 2019-11-6 08:16:17 | 显示全部楼层 |阅读模式
摄图网_500818348_wx.jpg

    手术室是患者进行治疗的特殊场所,据统计全球在手术室位居榜首的错误是手术部位的不正确,用药错误及切口留置异物。因此,围手术期病人的安全已是全球关注的问题。

    笔者于2011年11月至2012年1月前往美国休斯顿市,德州医学中心的Methodist医院手术室进行了为期两个月的进修学习,对于美国医院手术室护理记录单的书写形式有了深刻的认识,其详尽、完善的方面值得我们学习借鉴,现将手术室护理记录单的书写现状介绍如下: 
记录方式    美国医院手术室的护理记录单都是以电子版的形式存在,因此,所有的护理记录都是通过录入电脑来完成。所有的记录都做到了真实,客观,及时,准确。
记录的内容与种类   

①手术人员的时间安排    包括病人到达和离开的时间,手术开始及结束的时间,手术的台次,所有参加手术人员的名字录入、进入及离开手术间的时间。


    ②患者的身份核实    一律用“Y”和“N”来表示完成与否,包括患者住院号的确认,禁食,输液以及是否有输液反应,意识的确认,术前评估及术前宣教的完成情况。表格确认包括:术前同意书,胸片,心电图,实验室检查,病史,血型,输入血液制品的种类等等。


    ③患者皮肤和体位的准备    包括是否备皮,皮肤是否干燥、有无溃破及渗液。消毒、铺单的时间,负极板的黏贴部位,约束带的放置部位。患者的手术体位,摆放体位时所用的物品等则需要详尽说明。


    ④手术器械的准备和止血带的应用    器械包的编码。如果需要使用止血带,则标明止血带的使用部位,是否有衬垫,使用时的压力,开始及结束时间,并责任人签字。


    ⑤手术物品的清点    手术器械利用物的数目清点是专用的工作单上完成的,工作单存入患者的病案,需要录入电脑的是清点次数的责任人签名,包括术前由洗手、巡回护士共同清点两次并签名,关闭体腔前及关闭体腔后经洗手、巡回护士共同核对两次,确认无误后签名。如果中途有参与清点的洗手、巡回护士也必须录入名字,以示责任分明。如果清点结果有异议,则会提示是否使用X-光片,还必须录入X-光片的显示结果及阅片人名字。


    ⑥出入量,标本和植入物    入量包括输液量、输血量,术中用药的名称、剂量,给药途径,使用抗生素的名称,时间,剂量及给药方式等等。出量包括出血量,尿管和胃管的型号、规格、尿量和引出胃液的量,引流量。标本:首先注明术前诊断,术后诊断,然后是否有冷冻标本及标本培养,标本是否安置妥当,另外还包括伤口分级,引流管的名称、规格、数量、放置部位等。植入物:放置植入物时,则注明名称、规格、部位、数量,植入时间的标签则全部黏贴于专用的工作单上,存入患者病案。


    ⑦术后情况    包括患者意识是否清醒。负极板、止血带的使用部位皮肤是否完好无损,除手术区域以外的皮肤是否有损伤,如果有,那么必须注明原因。患者是否回到病房以及再次确认住院号是否正确等等。


    ⑧手术交接和在此确认    术前准备室的责任护士与巡回护士交接并描述术前患者的情况。待患者回到苏醒室后,再由巡回护士与苏醒室护士交接并描述患者的病情,并各自签名,确认。再次确认:即再次提醒是否所有操作都是正确无误的,包括正确的患者,手术,部位,体位,植入物,执行时间等。

借 鉴
①注重病情观察    目前,我们现有的护理记录单只有器械及用物的查对,没有术中护理记录,因此,巡回护士很容易疏忽手术中患者病情的变化,比如输液渗漏、液体走空、肢体受压、尿袋爆满等,往往在情况出现以后才会观察到。而及时的记录输液反应、生命体征变化以及相应治疗、护理措施,这就要求巡回护士在整个手术过程中,密切观察病情变化,观察患者出血量、尿量,并根据其观察结果及血压、脉搏变化调节输液速度,保持输液的通畅。另外,记录电刀负极板使用后的皮肤情况,可提醒护理人员在整个操作过程中注意仪器、设备的使用安全,随时巡视患者情况以保证手术顺利进行。


②确保用药安全    手术中用药包括抗生素的应用在护理记录单上都没有明确的标注,当发生纠纷时则会导致产生证据不足及责任不明的现象。准确记录术中用药的使用时间,名称、剂量和给药方式,观察药物不良反应,以便于术后在此核对,将用药差错的发生率降到最低,防止用药错误,以避免医护纠纷。


③准确交接班    目前我们在手术开始前、关闭体腔前后需要查对器械、敷料,如果巡回或洗手护士中途换班进行了清点工作,但没有签字确认,那么出现问题时,则会出现责任不清的现象。此外,巡回护士与准备室护士,和苏醒室护士交接班时,如果交接不清则会引出手术前后患者病情、液体、物品、引流管、皮肤交接失误等一系列问题。因此,做好及时准确的书面记录有利于分清职责,避免相关科室之间相互推脱责任而导致护患纠纷,从法律过程上说,即使出现问题时,也不会失去主动性,有利于举证倒置。

    因此,美国医院手术室护理记录单的详尽、全面,从各个方面,各个层次详细记载了患者在整个围手术期间的护理情况,既最大限度的保证了患者的安全,又从法律角度保护了自己的合法权益,是值得我们学习和借鉴的。

来源:中国临床护理







主编:邵振业

编辑:姜立会   王海燕   李   梅

发布:柏    嫣





长按二维码,关注齐鲁护理杂志微信平台!我们将在第一时间为您推送最新国内外护理资讯,传播护理最新知识,传递护理先进理念,共享护理宝贵经验,弘扬护理正能量。请登录本刊官网(www.qlhlzzs.com)。




回复

使用道具 举报

微信公众号

APP客户端

湘公网安备 43010402000743号 Copyright © 2012-2019 https://www.zhih.cn/ All Rights Reserved. 智新云网络科技 湘ICP备13001824号

快速回复 返回顶部 返回列表