压疮临床护理小贴士

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发表于 7 天前 | 显示全部楼层 |阅读模式

皮肤、伤口患者的护理内容包括准确评估皮肤、伤口、造口状况,为患者实施恰当的护理措施,从而减少或去除危险因素,预防相关并发症,增加患者舒适度,促进其愈合。前期我们为大家献上了伤口护理的国际指南分享,现在推出国内临床皮肤护理指南,供临床护理人员比较和借鉴。


这一期首先推出的是压疮的临床护理指南章节。
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1评估和观察要点

1.评估发生压疮的危险因素,包括患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄情况及合作程度等。
2.评估患者压疮易患部位。


2操作要点

1.根据病情使用压疮危险因素评估表评估患者。
2.对活动能力受限或长期卧床患者,定时变换体位或使用充气床垫或者采取局部减压措施。
3.保持患者皮肤清洁无汗液,衣服和床单清洁干燥、无皱褶。
4.大小便失禁患者及时清洁局部皮肤,肛周可涂皮肤保护剂。
5.高危人群的骨突处皮肤,可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护,皮肤脆薄者慎用。
6.病情需要限制体位的患者,采取可行的压疮预防措施。
7.每班严密观察并严格交接患者皮肤状况。


3指导要点

1.告知患者及家属发生压疮的危险因素和预防措施。
2.指导患者加强营养,增加皮肤抵抗力,保持皮肤干燥清洁。
3.指导患者功能锻炼。


4注意事项

1.感觉障碍的患者避免使用热水袋或冰袋,防止烫伤或冻伤。
2.受压部位在解除压力30min后,压红不消褪者,缩短变换体位时间,禁止按摩压红部位皮肤。
3.正确使用压疮预防器具,不宜使用橡胶类圈状物。
压疮护理


1评估和观察要点

1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。
2.评估患者营养及皮肤状况,有无大小便失禁。
3.辨别压疮分期(附录4),观察压疮的部位、大小(长、宽、深)、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。
4.了解患者接受的治疗和护理措施及效果。


2操作要点

1.避免压疮局部受压。
2.长期卧床患者可使用充气床垫或者采取局部减压措施,定期变换体位,避免压疮加重或出现新的压疮。
3.压疮Ⅰ期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。
4.压疮Ⅱ~Ⅳ期患者采取针对性的治疗和护理措施,定时换药,清除坏死组织,选择合适的敷料,皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。
5.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估,采取必要的清创措施,根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
6.根据患者情况加强营养。


3指导要点

1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。
2.指导患者加强营养,增加创面愈合能力。


4注意事项

1.压疮Ⅰ期患者禁止局部皮肤按摩,不宜使用橡胶类圈状物。
2.病情危重者,根据病情变换体位,保证护理安全。
▼ 附录1. Waterlow压疮危险评估表
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▼  附录2.Norton压疮危险因素评估表
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▼  附录3.Braden压疮危险因素评估表
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▼附录4.美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2007年压疮分期
  • 可疑深部组织损伤  由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变(如变紫、变红),但皮肤完整。
  • Ⅰ期 皮肤完整、发红,与周围皮肤界限清楚,压之不退色,常局限于骨凸处。
  • II 期 部分表皮缺损,皮肤表浅溃疡,基底红,无结痂,也可为完整或破溃的血泡。
  • Ⅲ期 全层皮肤缺失,但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露,可有结痂、皮下隧道。
  • IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露,常有结痂和皮下隧道。
  • 不能分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和(或)痂皮。


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