一次翻身记录引发的思考,并非小题大做

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发表于 2019-12-7 10:42:32 | 显示全部楼层 |阅读模式
有问题不可怕,没有问题才是最大的问题。

一次翻身记录引发的思考

2019-11-08-09:45,笔者带着两位实习护士一起巡视病房。

9床是一位63岁输尿管恶性肿瘤患者,不久前因便血,医嘱下了病危通知,改为一级护理。根据患者的病情和自理能力,需要1小时巡视一次病房,观察患者的病情变化,协助并提醒患者翻身,评估患者皮肤的情况等。


当笔者查看患者的翻身记录时,只见10:00的翻身记录已被记上,患者的体位为“右侧”卧位。可此时患者正坐在床边的躺椅上休息。下图为坐在躺椅上休息的老张。

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笔者询问一旁的小李同学,这个翻身记录是什么时候记的?


小李同学不好意思地说:“是刚才巡视病房时顺手记下的。




一起来找茬



提前记录有问题吗?





实习生在实习结束后就将走上各自的工作岗位,虽然只是一次简单的翻身提前记录,但却会影响TA以后的工作习惯,笔者就此对学生及其带教老师进行了教育。


下面,我们一起来看看“提前记录”可能存在问题,也欢迎各位临床带教老师和实习同学一起来留言讨论!


问题1:记录造假

按照分级护理制度的规定,一级护理1个小时巡视一次病房,二级护理2个小时巡视一次,三级护理3个小时巡视一次。对于高危压疮患者,需定时协助患者翻身,至少白班2小时一次、夜班4小时一次,评估皮肤情况,并做好交接班。


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从翻身记录来看,时间与实际不符,卧位与实际不符,也就是存在记录造假的问题。


说到记录造假问题,问题说大也大,说小也小。说小,也不过是一次翻身记录,更何况患者目前的皮肤正常,尚未出现压力性损伤。说大,也有可能忽略了已经存在的压力性损伤,导致其皮肤问题进一步的恶化。


以案例来说明:


案例1:不可分期压疮1例

患者,男性,恶性肿瘤晚期,系笔者同事的亲戚,住在某医院康复病房。某日,同事发图片给笔者,求助解决办法。

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后来笔者联系了某医院伤口专科护士前去处理,从图片来看属于不可分期压力性损伤。


经了解,才2~3天的时间就进展如此迅速,虽然与其病情严重程度有关,但与护理措施执行不力也有一定的关系。


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案例2:2期压力性损伤

患者,女性,58岁,恶性肿瘤晚期。


某日早交班后查房,发现患者左髋部发红,中间有部分表皮已破损,责任护士立即予水胶体溃疡贴+透明薄膜敷料进行处理,并加用气垫床,对患者和家属进行教育等,后局部损伤已愈合。


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从以上两个案例可见,尽管我们已经落实了预防压力性损伤的系列措施,但有时压力性损伤仍无法避免。因此,需要临床护理人员严格交接班,按时翻身,落实相应的护理措施,做到早发现、早治疗。


问题2:项目未填全




另一个问题显而易见,那就是眉栏上的姓名、生日等未填写,“时间/日期”只写了时间,未写日期。



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笔者所在科室要求:翻身卡各项目要填写完整,在前一页写完以后要翻页夹好。


这虽然是个小问题,但却能为下一班接班护士提供方便,从中也能反映出作为一个临床护士,是否具有严谨的工作态度问题。


问题3:慎独精神




先来举个例子,关于测体温、测脉搏的问题。


某医院有一位患者手术后死于心脏病突发。


主管医生感到很纳闷:不记得患者有心脏病呀?!


因为医生每天查房时都要看一下体温单上的生命体征。


再次检查病历,医生发现心电图提示“心动过缓”,而在体温单上脉搏记录每天每次都是 80 次/分左右。


上面这个例子,不敢说其中护士有什么责任。但据笔者所知,部分护士确实存在测体温时不测患者脉搏的现象,只是靠目测患者的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的,不出事故才是偶然的。


虽然测体温测脉搏与翻身记录是两个问题,但却反映了一位护士是否具有“慎独”精神。


所谓“慎独精神,就是作为一名临床护士,在无人监督的情况下,仍要坚持医德理念,自觉履行护理规范,对工作一丝不苟。


把“慎独”精神贯穿于护理工作中,以一颗“慎独”之心去护理好每一位住院的患者,以一颗“慎独”之心对待自己的每一项操作和护理记录,这样,才能保证患者的安全,也才能保证自己的安全。

本文首发:医学界护理频道
本文作者:董明芬
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